Sirkuit Kortikal-Ganglia Basalis-Thalamus

BAB I

PENDAHULUAN

Ganglia basalis yang mengatur kontrol motorik juga terlibat dalam banyak neuronal pathways seperti fungsi emosional, motivasional, assosiatif, dan juga fungsi kognitif.¹ Hubungan antara ganglia basalis dan regio korteks cerebri memperbolehkan koneksi-koneksi yang diorganisasikan menjadi sirkuit tersendiri. Aktivitas neuronal didalam ganglia basalis berhubungan dengan area motorik korteks cerebri dan  parameter pergerakan.²

Sirkuit kortikal-ganglia basalis-thalamus menjaga organisasi somatotopik neuron yang berhubungan dengan gerakan. Sirkuit ini memperlihatkan subdivisi fungsional dari sirkuit okulomotor, prefrontal dan sirkuit cingulate, yang memainkan peran penting dalam atensi, pembelajaran dan potensiasi aturan behaviour-guiding. Keterlibatan ganglia basalis berhubungan dengan gerakan involunter dan stereotipe atau penghentian gerakan tanpa keterlibatan dari fungsi motorik volunter, seperti pada penyakit Parkinson, penyakit Wilson, progressive supranuclear palsy atau penyakit Huntington. Gejalanya berbeda sesuai dengan lokasi lesi.¹

Neurotransmitter adalah bahan kimia otak yang mengkomunikasikan informasi ke seluruh otak dan tubuh. Terdapat dua jenis neurotransmitter, yaitu neurotransmitter inhibitori (serotonin, GABA, dopamin) dan neurotransmitter eksitatori (dopamin, norepinefrin, epinefrin). Neurotransmitter eksitatori menstimulasi otak sedangkan yang menenangkan otak dan membantu menjaga keseimbangan disebut neurotransmitter inhibitori.³

Ganglia basalis memiliki neurotransmitter klasik yang paling banyak, dan tambahan neuropeptida yang mungkin berpartisipasi dalam modulasi transfer informasi ganglia basalis. Neurotransmitter ini antara lain GABA, glutamat, asetilkolin, dan dopamin.⁴ Reduksi pada neurotransmitter dan protein yang terlibat dalam transmisi sinaptik dan mRNA yang berhubungan ditemukan prevalensinya pada otak manusia yang menderita penyakit Huntington meski pada stadium awal dengan sedikit atau tidak ada kehilangan sel. Secara signifikan, level neuropeptida MSN berkurang, begitu pula dengan dopamin, glutamat dan endocannabinoids.⁵ Hilangnya neuron dopaminergik berpigmen dari substantia nigra pars compacta serta adanya badan Lewy dan Lewy neurites merupakan neuropatologik utama pada penyakit Parkinson.⁶

BAB II

PEMBAHASAN 

 

     A.   Neuroanatomi dan Neurofisiologi Sirkuit Kortikal-Ganglia Basalis-Thalamus

Istilah ganglia basalis merujuk pada massa gray matter yang terdapat didalam hemisfer cerebral. Secara anatomis, ganglia basalis termasuk nukleus kaudatus, putamen dan globus palidus. Nukleus kaudatus dan putamen (striatum) merupakan tempat utama input ke ganglia basalis. Sedangkan globus palidus merupakan outflow utama nukleus dari ganglia basalis. Secara fungsional, ganglia basalis dan interconnections dan neurotransmitternya membentuk sistem ekstrapiramidal yang termasuk midbrain nuklei seperti substansia nigra, dan nuklei subthalamikus.⁷

Input dan output ganglia basalis paling banyak muncul dari atau ke korteks baik secara langsung atau tidak langsung melalui thalamus. Sehingga ganglia basalis membentuk side loop atau jalan memutar dalam hubungannya dengan otak ke perilaku.⁸ Pars compacta mengandung neuron-neuron dopaminergik. Globus pallidus internum dan pars retikulata dari putamen merupakan nuklei output utama ganglia basalis. Globus palidus internum dan pars retikulata putamen mirip dari segi sitologi, konektivitas, dan fungsi. Dua nuklei ini dapat dipertimbangkan sebagai struktur tunggal yang dipisahkan oleh kapsula interna. Hubungannya mirip dengan kaudatus dan putamen. Terdapat dua pathways utama ganglia basalis: direct pathways yang menghasilkan gerakan dan indirect pathways yang menghambat gerakan.⁹

Gambar 1. Lokalisasi anatomi thalamus dan ganglia basalis dilihat dari kiri. Thalamus dan ganglia basalis terletak berdekatan. Lesi biasanya tidak hanya melibatkan satu nukleus saja, tapi mempengaruhi struktur multipel pada sirkuit kortikal-ganglia basalis-thalamus. Perhatikan massa intermedia yang menghubungkan thalamus kanan dan kiri.¹

Direct pathway disediakan oleh reseptor D1-dopamin, substansi-P dan dynonorphin-containing neurons. Indirect pathway disediakan oleh reseptor D2-dopamin dan enkephalin-containing neurons. Output neuron globus pallidus external bersifat GABAergik dan menghasilkan efek inhibitorik pada neuron subtalamikus glutamatergik, yang kemudian mengirimkan proyeksi eksitatorik pada kedua nuklei output ganglia basalis (globus pallidus internal dan substansia nigra pars reticulata, yang neuronnya juga bersifat GABAergik seperti pada globus pallidus eksternal). Kedua pathways kemudian menyediakan efek antagonis pada output ganglia basalis: Direct pathway: mengirimkan input inhibitorik pada kedua nuklei, sedangkan indirect pathway: menghasilkan input eksitatorik (Gambar 2, kiri). Proyeksi dual dari nuklei output ganglia basalis ke nuklei yang berbeda dari thalamus (regio lateralis, regio centralis, dan regio dorsalis) diorganisasikan secara paralel dan somatotopikal.¹ Kemudian neuron thalamikus mengirimkan input konvergen ke area kortikal yang sama tapi lamina berbeda.

Fungsi ganglia basalis di modulasi oleh innervasi striatal dan ekstrastriatal dopaminergik. Meskipun begitu, dopamin pada spiny neurons striatal memberikan peningkatan ke sinaps pada dendritic spines yang juga dimodulasi oleh input eksitatorik dari korteks. Pada keadaan ini, spiny neurons striatal dilatih oleh dopamine-mediated reinforcement signal untuk mengenali dan register konteks salient dan/atau keadaan yang kemungkinan dapat berguna dalam mengatur perilaku.

Gambar 2. Sirkuit kortikal-ganglia basalis-thalamus (melalui nuklei thalamus) pada kontrol otak (kiri) dan dalam otak yang terkena sindrom parkinson (kanan). Pada gambar kanan, ketidakseimbangan pada direct dan indirect pathways terlihat dari ukuran panah. Perhatikan hiperaktivitas output nukleus sirkuit ganglia basalis (substansia nigra pars reticulata dan globus pallidus iternal) dan nukleus subthalamikus pada sindrom parkinson. Hanya satu subset pathway ganglia basalis yang terlihat (D1 reseptor dopamin tipe 1, D2 reseptor dopamin tipe 2, SP substansi P, Met-Enk met-enkephalin, DA dopamin, Gpe globus pallidus eksternal, Gpi internal globus pallidus, SNpc substansia nigra pars compacta, SNpr substansia nigra pars reticulata, STN nukleus subthalamikus; SO oralis subregio, SI intermedia subregio.^1-2

Gambar 3. Direct pathway⁴

Pada direct pathway (Gambar 3), sel striatal memproyeksikan ke globus pallidus internal secara langsung. Konsekuensi pathway ini yaitu peningkatan drive eksitatori dari thalamus ke korteks. Proyeksi dari kortikal menggunakan neurotransmitter eksitatorik glutamat. Ketika glutamat diaktivasi, proyeksi kortikal mengeksitasi neuron striatal. Input eksitatorik ini cukup untuk mengaktifkan sel striatal. Sel striatal ini menggunakan neurotransmitter inhibitorik GABA dan aksonnya melewati dan menghambat sel globus pallidus interna. Sel globus pallidus interna yang memproyeksi ke VA/VL juga menggunakan GABA. Sehingga, signal kortikal mengeksitasi neuron striatal yang menghasilkan inhibisi yang lebih banyak dari striatum ke globus pallidus internal. Lebih banyak inhibisi globus pallidus internal berarti lebih kurang inhibisi dari thalamus motor (VA/VL). Sejak thalamus motor menerima inhibisi yang kurang, sel VA/VL akan meningkatkan firing dari neurotransmitternya. Penurunan inhibisi ini disebut dis-inhibisi. Meski tidak sama dengan eksitasi langsung, kemiripannya mengarah pada peningkatan aktivitas. Jadi, hasil akhir input eksitatorik kortikal ke neuron striatal pada awal direct pathway yaitu peningkatan firing neuron-neuron VA/VL dan sebagai gantinya mengaktifkan korteks motorik dan meningkatkan aktivitas motorik.⁴

Gambar 4. Indirect pathway⁴

Pada indirect pathway dibandingkan dengan direct pathway direct pathway yang memproyeksi ke globus pallidus internal, neuron striatal pada indirect pathway memproyeksi ke globus pallidus eksternal. Sel dalam globus pallidus eksternal memproyeksi ke nukleus subthalamikus kemudian menuju ke globus pallidus internal, dan berproyeksi ke VA/VL, dan akhirnya ke korteks motorik. Peningkatan aktivitas pada neuron striatal GABAergik menurunkan aktivitas pada globus pallidus eksternal. Sel GABAergik pada globus pallidus eksternal menghambat sel di nukleus subthalamikus, sehingga penurunan aktivitas pada globus pallidus eksternal menghasilkan inhibisi yang kurang dari sel dalam nukleus subthalamikus. Nukleus subthalamikus mengalami dis-inhibisi dan aktivitasnya meningkat. Kembalinya proyeksi dari nukleus subthalamikus menghasilkan eksitasi yang lebih banyak pada sel di globus pallidus internal. Sehingga hasil akhir dari indirect loop yaitu peningkatan aktivitas sel GABAergik di globus pallidus internal yang memproyeksi ke VA/VL atau peningkatan inhibisi dari neuron thalamikus. Indirect pathway menghambat thalamus motorik dan korteks motorik, dan pada akhirnya mengurangi aktivitas motorik.^2,4

Dopamin diproduksi oleh sel di pars compacta substansia nigra (SNc). Terminal akson nigrostriatal menghasilkan dopamin kedalam striatum. Dopamin memiliki efek eksitatorik terhadap psel dalam striatum yang merupakan bagian dari direct pathway. Ini melalui reseptor D1. Dopamin memiliki efek inhibitorik terhadap sel striatal berhubungan dengan indirect pathway via reseptor D2. Dengan kata lain, direct pathway (yang mengaktifkan aktivitas motorik) dieksitasi oleh dopamin sementara indirect pathway (yang mengurangi aktivitas motorik) diinhibisi. Kedua efek ini mengarah pada peningkatan aktivitas motorik.⁴

 Terdapat populasi neuron kolinergik (ACh) dalam striatum yang yang aksonnya tidak meninggalkan striatum (disebut interneurons atau neuron sirkuit lokal). Sinaps interneuron kolinergik ini pada neuron striatal GABAergik yang berproyeksi ke globus pallidus internal dan neuron striatal yang berproyeksi ke globus pallidus eksternal. Kolinergik beraksi menghambat sel striatal dari direct pathway dan mengeksitasi sel striatal indirect pathway. Sehingga efek asetilkolin (ACh) berlawanan dengan efek dopamin pada direct dan indirect pathways, sehingga efek ACh pada aktivitas motorik merupakan lawan dari dopamin. ACh inhibisi direct pathway dan eksitasi indirect pathway. Efek interneuron striatal kolinergik yaitu menurunkan aktifitas motorik.⁴

      B.     Sirkuit Kortikal-Ganglia Basalis-Thalamus Pada Penyakit Parkinson

                                 1.         Definisi Penyakit Parkinson

Penyakit Parkinson adalah salah satu penyakit neurogeneratif yang menyerang sistem ekstrapiramidalis (basal ganglia) dan bersifat kronik progresif, yang akan menyebabkan terjadinya gangguan pada fungsi motoris yaitu kekakuan ekstremitas, tremor, bradikinesia serta ketidakstabilan postur tubuh (kehilangan keseimbangan) yang merupakan empat karakteristik utama yang menandai penyakit ini. Penyakit Parkinson sering dianggap sebagai proses patologis sederhana yang melibatkan degenerasi selektif dari jalur nigrostriatal dan reduksi bersamaan dalam konsentrasi dopamin striatal. Model ini telah menuntuk kearah perkembangan pengobatan farmakologis yang ada untuk penyakit Parkinson dan mencari sesuatu hal yang baru. Kesederhanaan patologi yang mendasari juga telah menyebabkan pandangan kita lebih dekat dengan menemukan modifikasi-penyakit, daripada mengurangi-gejala, dalam pengobatan penyakit ini. Namun, optimisme ini telah luntur dengan temuan bahwa banyak fitur nonmotor penyakit Parkinson berhubungan dengan degenerasi nondopaminergik transmitter systems.¹⁰ 

                                 2.         Neuroanatomi

Penyakit Parkinson didominasi gangguan ganglia basal, yang merupakan kelompok inti yang terletak di dasar otak depan. Striatum, terdiri dari kaudatus dan putamen, adalah kompleks nuklear terbesar dari ganglia basal. Striatum menerima masukan rangsang dari beberapa daerah korteks serebral, serta penghambatan dan rangsang masukan dari sel dopaminergik dari substantia nigra pars compacta (SNc). Ini masukan kortikal dan nigral diterima oleh neuron proyeksi, yang dari 2 jenis: mereka yang memproyeksikan langsung ke segmen internal globus pallidus (GPi), tempat keluarutama dari ganglia basal; dan yang proyeksi kedalam segmen eksternal dari globus pallidus (GPe), mendirikan jalur langsung ke GPi melalui inti subthalamic (STN).¹¹

Gambar 5. Bagian sagital, 12 mm lateral garis tengah, menunjukkan inti subthalamikus (STN) (warna lavender). STN adalah salah satu target operasi yang lebih disukai untuk stimulasi otak dalam untuk mengobati gejala penyakit Parkinson lanjut.¹⁰

                                 3.         Patogenesis Penyakit Parkinson

Tidak ada kriteria standar khusus yang ada untuk diagnosis neuropathologik penyakit Parkinson, seperti kekhususan dan kepekaan karakteristiknya yang ditemukan belum ditentukan dengan jelas. Namun, berikut ini adalah 2 temuan neuropathologic utama pada penyakit Parkinson:

·         Hilangnya neuron dopaminergik berpigmen dari substantia nigra pars compacta

·         Adanya badan Lewy dan Lewy neurites

​Hilangnya neuron dopamin terjadi paling menonjol dalam ventral lateral yang substantia nigra. Sekitar 60-80% dari neuron dopaminergik yang hilang sebelum tanda-tanda motorik penyakit Parkinson muncul.Beberapa orang yang dianggap normal neurologis pada saat kematian mereka ditemukan memiliki badan Lewy pada pemeriksaan otopsi. Badan-badan insidental Lewy telah dihipotesiskan untuk mewakili fase prasimptomatik penyakit Parkinson. Prevalensi badan Lewy insidental meningkat dengan usia. Perhatikan bahwa badan Lewy tidak spesifik untuk penyakit Parkinson, seperti yang ditemukan dalam beberapa kasus parkinson atipikal, penyakit Hallervorden-Spatz, dan gangguan lainnya. Meskipun demikian, temuan badan lewi dan Lewy neurites memberikan gambaran patologi karakteristik penyakit Parkinson.⁶

 Apapun yang  awalnya membangkitkan degenerasi neuron, studi-studi toksik Parkinson’s disease model dan fungsi-fungsi gen terlibat dalam bentuk diturunkan dari PD mengusulkan dua hipotesis utama mengenai patogensis penyakit ini. Satu hipotesis berpendapat bahwa misfolding dan agregasi protein yang berperan dalam kematian neuron dopaminergik SNpc neuron, sementara yang lain mengusulkan bahwa penyebabnya adalah disfungsi mitokondria dan stres oksidatif, termasuk oksidasi toksik spesies DA. Faktor-faktor patogen yang disebutkan di atas tidak saling eksklusif, tujuan sebenarnya adalah menjelaskan urutan di mana faktor-faktor ini bekerja, titik dari interaksi antara jalur-jalur ini yang menjadi kunci untuk kematian neuron dopaminergik SNpc. Titik potensial yang digambarkan berikut ini mungkin bisa menjelaskan. Ditemukan bahwa kerusakan oksidatif α-synuclein dapat meningkatkan kemampuannya untuk misfold. Isu lain adalah apakah beberapa jalur terkait kematian sel molekuler yang teraktifasi selama neurodegenerasi penyakit Parkinson akhirnya melibatkan apoptosis, atau masih sangat berbeda.¹² 

Gambar 6. Mekanisme neurodegenerasi¹³

Sebuah bukti-bukti, rinci dalam ulasan ini, menunjukkan bahwa akumulasi protein yang gagal melipat cenderung menjadi peristiwa penting dalam neurodegenerasi penyakit Parkinson. Mutasi patogen bisa langsung menginduksi konformasi abnormal protein (seperti diyakini terjadi dengan kasus α-synuclein) atau merusak kemampuan mesin seluler untuk mendeteksi dan mendegradasi protein yang gagal melipat (UCH-L1); peran DJ-1 masih harus diidentifikasi. Kerusakan oksidatif, terkait dengan disfungsi mitokondria dan metabolisme dopamin normal, juga dapat merangsang gagalnya konformasi protein melipat. Masih belum jelas apakah protein yang gagal melipat secara langsung menyebabkan keracunan atau kerusakan sel melalui pembentukan agregat protein (Lewy body). Kontroversi mengenai apakah ada badan Lewy meningkatkan toksistas atau melindungi sel dari efek berbahaya dari protein yang gagal melipat dengan menghilangkan mereka dalam kompartemen larut, jauh dari unsur-unsur seluler. Stres oksidatif, krisis energi (yaitu, deplesi ATP) dan aktivasi program kematian sel juga diyakini menjadi faktor yang memicu kematian neuron dopaminergik pada penyakit Parkinson.¹³

                                 4.         Progresifitas Penyakit Parkinson

Walaupun penyakit Parkinson secara klasik didiagnosa melalui onset tersembunyi dari manifestasi motorik, konsep premotor penyakit Parkinson  sangat membantu. Bukti yang sangat banyak dari disfungsi olfaktorius, abmormalitas tidur, cardiac sympathetic denervation, konstipasi, depresi dan nyeri dapat mendahului onset tanda motorik dari penyakit Parkinson. Laju progresifitas penyakit Parkinson  sangat bervariasi diantara individu dan sulit untuk diprediksi.^14-5 

Gambar 7. Onset klinik penyakit Parkinson¹⁶

Grafik ini menunjukkan hilangnya produksi dopamin sel dalam otak berhubungan dengan perkembangan gejala non-motorik daripada motorik. Gejala-gejala mayor belum terlihat sampai kira-kira 50 % dari dopamin sel hilang. Pada grafik satu ini dapat dilihat bahwa penyakit dapat dibagi kedalam tiga fase: fasea presimptomatik, fase dimana gejala nonmotorik sebagian besar muncul, kemudian fase terakhir dimana gejala motorik mulai terlihat meningkat. Pada fase presimptoomatik, hilangnya sel-sel dalam otak terjadi secara berangsur-angsur dan tidak ada gejala yang terdeteksi oleh pasien. fase ini mungkin berlangsung sampai 10 tahun. Sementara kehilangan sel mulai terakumulasi, gejala-gejala non-motor mulai terjadi seperti konstipasi, hilangnya pembauan, perubahan mood, gangguan tidur seprti REM sleep behavior disorder. Akhirnya dengan hilangnya sel dopamin menyebabkan gejala motorik khas seperti tremor, bradikinesia atau kelambatan, serta kekakuan mulai terdeteksi.^16-7 

Fase awal dari penyakit, kehilangan sel khas mulai pada bagian bawah batang otak dan secara berangsur-angsur menyebar keatas sampai melibatkan mid brain dan substantia nigra yang mengandung sel yang memproduksi dopamin. Setelah itu, sel mulai mempengaruhi permukaan atau area kortikal dari otak. Semakin lama area-area yang sebelumnya terpengaruh menjadi lebih berat.¹⁶

                                 5.         Motor Sirkuit Pada Penyakit Parkinson

Motor sirkuit basal ganglia memodulasi keluaran kortikal yang diperlukan untuk gerakan yang normal. Sinyal dari korteks serebral diproses melalui basal ganglia-talamokortikal sirkuit motor dan kembali ke daerah yang sama melalui jalur umpan balik. Output dari sirkuit motor diarahkan melalui segmen internal globus pallidus (GPi) dan substantia nigra pars reticulata (SNr). Output penghambatan ini diarahkan ke jalur talamokortikal dan menekan gerakan. Dua jalur yang ada dalam rangkaian ganglia basal, jalur langsung dan tidak langsung, sebagai berikut:⁶

- Di jalur langsung, keluar dari striatum langsung menghambat GPi dan SNr; neuron striatal yang mengandung reseptor D1 merupakan jalur langsung dan proyek ke GPi / SNr

- Jalur tidak langsung mengandung koneksi penghambatan antara striatum dan segmen eksternal globus pallidus (GPE) dan antara GPE dan inti subthalamic (STN); neuron striatal dengan reseptor D2 merupakan bagian dari jalur tidak langsung dan proyek ke GPE. 

Gambar 8. Skema representasi dari ganglia basalis - sirkuit motor talamokortikal dan neurotransmitter dalam keadaan normal.⁶

STN menggunakan pengaruh rangsang pada GPi dan SNr. GPi/SNr mengirimkan hambat output ke inti lateralis ventral (VL) thalamus. Dopamin dilepaskan dari nigrostriatal (pars nigra substantia compacta [SNpc]) neuron untuk mengaktifkan jalur langsung dan menghambat jalur tidak langsung. Pada penyakit Parkinson, penurunan penyebab dopamin striatal peningkatan output hambat dari GPi / SNr baik melalui jalur langsung dan tidak langsung, sebagai berikut.^6,13 

Gambar 9. Skema representasi dari sirkuit ganglia basalis - motor talamokortikal dan perubahan relatif dalam aktivitas neuron pada penyakit Parkinson.⁶

Peningkatan penghambatan dari jalur talamokortikal menekan gerakan. Melalui jalur langsung, penurunan striatal menyebabkan stimulasi dopamin menurun penghambatan GPi/SNr. Melalui jalur tidak langsung, penurunan dopamin menyebabkan penghambatan meningkat penghambatan GPe, menghasilkan disinhibisi dari STN tersebut. Peningkatan output STn meningkatkan GPi / SNr penghambatan output ke talamus.¹⁷

C.     Sirkuit Kortikel-Ganglia Basalis-Thalamus Pada Penyakit Huntington

                                 1.         Definisi

Sindroma Huntington merupakan salah satu penyakit yang bersifat genetik autosomal, yang biasanya muncul pada dekade keempat. Sindroma Huntington terdiri dari dominant inheritance, choreathetosis, dan dementia. Onset penyakit lambat dan sulit didiagnosis, tapi biasanya iritabilitas general dan perilaku eksplosif mendahului gejala motorik. Kemudian akan terjadi kehilangan memori dan defisit atensi, yang diikuti oleh tangan yang tidak tenang, bergerak tanpa istirahat. Akhirnya penyakit ini berkembang dengan gerakan fasial dan gerakan sentakan konstan dari seluruh bagian tubuh. Meskipun terjadi gerakan kontinu, dapat terjadi hipotonia. Secara umum gejala yang dialami pasien pengidap Huntington disease ini sudah terjabarkan dalam sindromanya, dan prognosis untuk pasien yang terdiagnosa mengalami Huntington disease adalah buruk, dimana ia akan kehilangan kemampuan untuk mengkoordinasi gerakan-gerakannya, kehilangan karakternya, dan yang berakhir pada kematian.¹⁸

                                 2.         Manifestasi Klinik

Gejala fisik awal yang paling khas gerakan-gerakan yang tidak terkontrol disebut korea. Korea mungkin awalnya diperlihatkan secara umum sebagai kegelisahan, kecil tidak sengaja dimulai atau sudah gerakan, kurangnya koordinasi, atau memperlambat gerakan saccadic mata. Kelainan motor ini kecil biasanya mendahului lebih jelas tanda-tanda disfungsi motor oleh sekurang-kurangnya tiga tahun. Ini adalah tanda-tanda bahwa sistem di dalam otak yang bertanggung jawab untuk gerakan telah terpengaruh. Psikomotorik fungsi menjadi semakin terganggu, sehingga tindakan yang memerlukan ototkontrolterpengaruh. Konsekuensi yang umum adalah ketidakstabilan fisik, ekspresi wajahyang abnormal, dan kesulitan, mengunyah, menelan dan berbicara. Makan kesulitan sering menyebabkan penurunan berat badan dan dapat mengakibatkan kekurangan gizi. Perubahan perilaku dapat terjadi sebelum gerakan masalah, dan dapat meliputi:^4,18

·         gangguan perilaku

·         halusinasi

·         lekas marah

·         kemurungan

·         kegelisahan

·         fidgeting Paranoia psikosis

                                 3.         Patofisiologi

Atrofi bilateral pada daerah kepala nukleus kaudatus dan putamen merupakan karakteristik abnormalitas dari Huntington disease, dan umumnya juga ditemukan atrofi girus pada daerah lobus frontal dan temporal. Atrofi dari nuklelus kaudatus menyebabkan terjadinya perubahan penampakan dari frontal horns yang terbentuk pada gambar CT scan kepala karena adanya ventrikel lateral dextra dan sinisitra, karena kepala dari nukleus kaudatus akan memberi gambaran menonjol pada ventrikel. Selain itu ventrikel otak akan nampak membesar yang berjalan seiringan dengan progresivitas penyakit ini.¹⁸

Khorea Huntington ditandai dengan gerakan khoreiform involunter yang terlihat sebagai sentakan yang cepat, involunter dan tanpa tujuan, bersifat ireguler dan pada lokasi yang bervariasi dari tubuh. Sentakan ini tidan bisa diinhibisi, tidak dapat dikontrol atau diatur oleh pasien dan berlangsung spontan. Penyebab awal dari gerakan tidak terkontrol ini yaitu kehilangan sel GABAergik di striatum yang memproyeksikan hanya ke GP (eksternal), awal dari indirect pathway (yang menurunkan aktivitas motorik) sehingga VA/VL dan korteks motorik meningkat, menyebabkan hiperaktivitas sistem motorik. Sebagai tambahan, sel kolinergik striatal juga mulai mati. Kehilangan kedua tipe ini menyebabkan kurangnya inhibisi VA/VL dan meningkatkan output motorik.

Gambar 10. Interaksi neurotransmitter pada korea Huntington.⁴

BAB III

KESIMPULAN

•  Ganglia basalis jelas terlibat dalam fungsi motorik. Ganglia basalis menerima input utama dari korteks motorik dan beraksi, via thalamus motorik. Juga, masalah ganglia basalis mengarah pada defisit motorik
• Hasil akhir input eksitatorik kortikal ke neuron striatal pada awal direct pathway yaitu peningkatan firing neuron-neuron VA/VL dan sebagai gantinya mengaktifkan korteks motorik dan meningkatkan aktivitas motorik.
•  Hasil akhir dari indirect loop yaitu peningkatan aktivitas sel GABAergik di globus pallidus internal yang memproyeksi ke VA/VL atau peningkatan inhibisi dari neuron thalamikus. Indirect pathway menghambat thalamus motorik dan korteks motorik, dan pada akhirnya mengurangi aktivitas motorik.

• Penyakit Parkinson didominasi gangguan ganglia basal, yang merupakan kelompok inti yang terletak di dasar otak depan.

• Atrofi bilateral pada daerah kepala nukleus kaudatus dan putamen merupakan karakteristik abnormalitas dari Huntington disease, dan umumnya juga ditemukan atrofi girus pada daerah lobus frontal dan temporal.

DAFTAR PUSTAKA

1.  Herrero MT, Barcia C, Navarro JM. Functional Anatomy of Thalamus and Basal Ganglia [Internet]. J Child’s Nerv Syst. 2012 [cited 2014 Dec 06]; 18:386–9. Available from http://yadda.icm.edu.pl/yadda/element/bwmeta1.element.springer-bc305334-8300-3c71-b913-2da0fad38e8c
2. Leisman G, Benjamin OB, Melillo R. Cognitive-Motor Interactions of the Basal Ganglia in Development. Front. Syst. Neurosci. 2009; 8:16.
3. Neurogistics.com [internet]. What are Neurotransmitters?. Nodate [cited 2014 Dec 06]. Available from https://www.neurogistics.com/TheScience/WhatareNeurotransmi09CE.asp
4.  Wichmann T, DeLong MR. Neurotransmitters and Disorders of the Basal Ganglia. USA: Elsevier Inc; 2009. p. 761-9
5.   Austen J, Raymond M, Raymond LA. Review: Early Synaptic Pathophysiology in Neurodegeneration: Insights From Huntington’s Disease. J Trends in Neurosci. 2010;33(11):513
6. Hauser RA, Lyons KE, McClain TA, Pahwa R. Parkinson disease. Medscape Refference. 2014 [cited 2014 Dec 06]. Available from: http://www.medscape.com/
7. Waxman SG. Clinical Neuroanatomy. 27^th ed. New York: McGraw-Hill: 2013. p.230
8. Hening W, Harrington DL, Poizner H. Motor Functions of the Basal Ganglia. Springer Publishing. c2009-[cited 2014 Dec 06]. Available from http://tdlc.ucsd.edu/research/publications/Hening_Harrington_Poizner_Motor_Functions_2009.pdf.
9. Melillo, R., and Leisman, G. Neurobehavioral Disorders of Childhood: An Evolutionary Perspective. New York: NY Springer Science. 2009; p. 47-75.
10. Obeso JA, Rodriguez-Oroz C, Goetz G, Marin , Kordower H, Rodriguez , et al. Missing pieces in the Parkinson’s disease puzzle. Nature Medicine. 2010 June; 16(6): p. 653-659.
11.  Kravitz, Freeze BJ, Parket PRL, et al. Regulation of Parkinsonian Motor Behaviours by Optogenic Control of Basal Ganglia Circuitry. Nature. 2010;466:622-6.
12. Santens P, Boon P, Roost V, Caemaert J. The pathophysiology of motor symptoms in Parkinson’s disease. Acta neurol. belg. 2009;103:129-134.
13. Dauer W, Przedborski. Parkinson's disease: mechanisms and models. Neuron. Sept 2003; 39:889–909.
14. Williams AP, Williams DR, Kempster PA, Holton JL, Revesz T, Lees AJ. A clinico-pathological study of subtypes in Parkinson’s disease. A Journal of Neurology. 2009; 135:2947–2957.
15.  O’Sullivan SS, Williams DR, Gallangher DA, Massey LS, Moriyama LS, Less AJ. Nonmotor symptoms as presenting complaints in Parkinson’s disease: A clinicopathology study. Mov. Disord. 2008; 23(1):101–6.
16. Kumar R, Rabin S. Progression of Parkinson’s Disease. Colorado Neurological Institute. 2012; p. 187.
17. Golbe LI, Mark MH, Sage JI. Parkinson's Disease Handbook. A guide for patient and their families Mark MH, editor. American Parkinson Disease Association, Inc.; 2009.
18. Ropper AH, Samuels MA. .Adams and Victor’s : Principles of Neurology. Edisi- 9. Degenerative Diseases of the Nervous Systems. McGraw Hill.Singapore. 2009;1027-31.