Pemeriksaan kompetensi dan kualitas penyedia pelayanan kesehatan ibu/bayi pada negara Amerika Latin dan Karibiah terpilih

Assessment of provider competence and quality of maternal/newborn care in selected Latin American and Caribbean countries

Joyce E. Thompson,1 Sandra Land,2 Alma Virginia Camacho-Hubner,3 and Judith T. Fullerton4

Abstract

Objective. To obtain a snapshot of the maternal and newborn care provided by different types of maternal and child health providers in Latin America and the Caribbean (LAC) to 1) better inform advocacy and programmatic strategies and interventions to improve the quality of those services in the region, and 2) determine the need for more rigorous study of the issues.

Methods. A rapid assessment of 83 health workers providing antepartum, intrapartum, and immediate postpartum and newborn care (within two hours of birth) in eight LAC countries was conducted in November and December of 2011. Health workers were observed by two-person expert maternal/newborn clinician teams using pretested forms based on international quality-of-care standards. A total of 105 care encounters were observed, primarily in urban, public, referral-level settings. Providers of care included obstetricians, midwives, generalist physicians, medical residents, registered nurses, auxiliary nurses, and students of medicine, midwifery, and nursing.

Results. Hand washing, as an indicator of quality of antepartum care, was observed in only 41% of the observed encounters. Labor management often lacked certain elements of respectful maternity care across all provider groups. Several clinical tasks of high importance in the identification and prevention of common complications of antepartum, intrapartum, and immediate postpartum/newborn care were not documented as performed during the observation periods. Providers self-reported limited competence (ability to perform to a defined level of proficiency) in manual removal of the placenta, bimanual compression of the uterus, and newborn resuscitation.

Conclusions. The findings suggest that 1) the quality of maternal and newborn care and 2) the competence of maternal and child health providers in the diverse selection of LAC countries that were studied require substantial attention.

Original research

Pemeriksaan kompetensi dan kualitas penyedia pelayanan kesehatan ibu/bayi pada negara Amerika Latin dan Karibiah terpilih

Joyce E. Thompson,1 Sandra Land,2 Alma Virginia Camacho-Hubner,3 and Judith T. Fullerton4

Abstrak

Latar belakang: Untuk mendapatkan gambaran pelayanan kesehatan ibu/bayi yang disediakan oleh penyedia pelayanan kesehatan ibu/bayi dengan tipe yang berbeda-beda pada negara Amerika Latin dan Karibian (LAC) agar 1) lebih mendapat informasi dan anjuran strategi program dan intervensi untuk memperbaiki kualitas pelayanan kesehatan pada daerah tersebut, dan 2) untuk menentukan perlunya penelitian yang lebih baik terhadap masalah.

Metode: Pemeriksaan cepat pada 83 petugas kesehatan yang menyediakan pelayanan anterpartum, intrapartum, dan immediate postpartum (2 jam postpartum) serta kesehatan bayi (2 jam setelah bayi lahir) pada delapan negara LAC yang dilakukan pada bulan November dan Desember tahun 2011. Petugas kesehatan diobservasi oleh dua orang klinisi ibu/anak yang ahli menggunakan formulir yang sudah teruji berdasarkan standar kualitas kesehatan internasional. Total 105 pelayanan diobservasi, kebanyakan pada daerah perkotaan, publik, keadaan level setara. Penyedia pelayanan termasuk ahli obstetri, bidan, dokter umum, residen medis, perawat yang terdaftar, perawat pembantu, dan mahasiswa kedokteran, kebidanan, dan keperawatan.

Hasil. Mencuci tangan, sebagai indikator kualitas pelayanan antepartum diobservasi hanya pada 41% dari pelayanan yang dilakukan. Manajemen persalinan sering kekurangan elemen tertentu pada pelayanan dari seluruh kelompok penyedia pelayanan kesehatan. Beberapa tugas klinis yang penting dalam identifikasi dan pencegahan komplikasi umum pada antepartum, intrapartum, dan immediate postpartum (2 jam postpartum) serta kesehatan bayi (2 jam setelah bayi lahir) tidak didokumentasi sesuai dengan yang dilakukan selama periode observasi. Kompetensi yang terbatas penyedia pelayanan (kemampuan melakukan sampai ke level profesi tertentu) pada pengeluaran plasenta secara manual (manual plasenta), kompresi uterus bimanual, dan resusitasi bayi baru lahir.

Kesimpulan: Temuan ini mengarah pada 1) kualitas pelayanan kesehatan ibu/anak dan 2) kompetensi penyedia pelayanan kesehatan ibu/anak pada beragam pilihan negara LAC yang diteliti memerlukan perhatian yang cukup besar.

PENDAHULUAN

Kesehatan perempuan, termasuk ibu-ibu, dan bayi baru lahir (NB) di Amerika Latin dan Karibia (LAC) sangat penting untuk pertumbuhan dan perkembangan ekonomi di setiap negara dan wilayah secara keseluruhan. Meski begitu angka kematian ibu dan bayi baru lahir saat persalinan masih tinggi. Rata-rata rasio mortalitas ibu (maternal mortality ratio/MMR) untuk wilayah LAC pada 2010 diperkirakan mencapai 88,9 per 100.000 persalinan atau sebanyak 9.500 kematian ibu. Angka-angka ini mewakili penurunan dari 41% (1) dibandingkan dengan periode tahun 1990-2010, yang bukan merupakan tingkat pengurangan yang cukup pada wilayah ini untuk mencapai Tujuan Pembangunan Milenium Kelima (Fifth Millennium Development Goal/MDG 5) dengan target pengurangan kematian ibu sebesar 75% pada tahun 2015 (2). Ada sembilan (dari 35) negara LAC dengan MMR diatas rata-rata wilayah LAC (Bolivia, Republik Dominika, Guatemala, Guyana, Haiti, Honduras, Paraguay, Peru, dan Suriname). Angka kematian perinatal untuk wilayah itu 21,3 per 1.000 kelahiran hidup (3) dibandingkan dengan periode yang sama. Dua belas negara dengan angka kematian perinatal diatas rata-rata termasuk Bolivia, Kolombia, Republik Dominika, El Salvador, Guatemala, Guyana, Haiti, Honduras, Meksiko, Nikaragua, Paraguay, dan Suriname.

Strategi untuk penggunaan "skill birth attendants" (SBA) atau "tenaga terlatih" (Kedua istilah yang digunakan di seluruh wilayah) (4) di terapkan pada wilayah LAC lebih dari satu dekade yang lalu (5, 6). Sebuah bagian penting dari agenda baru kesehatan perempuan untuk wilayah (pasca-2015) adalah menentukan apakah penyedia pelayanan dianggap sebagai SBA / "tenaga terlatih" di suatu negara yang memenuhi syarat untuk perbedaan itu berdasarkan kompetensi (pengetahuan, keterampilan, dan perilaku profesional) . Sebuah bukti substansial menunjukkan bahwa memiliki SBA / "tenaga terlatih" yang kompeten dalam memberikan pelayanan kualitas tinggi berdasarkan bukti- kesehatan ibu dan bayi baru lahir dapat secara substansial mengurangi angka kematian ibu dan bayi (7-11).

Namun, banyak negara di kawasan ini menggunakan hitungan kelahiran kelembagaan sebagai ukuran yang mewakili SBA / "tenaga terlatih" membantu persalinan, tanpa memperhatikan kualifikasi yang membantu persalinan. Informasi tentang provisi (persiapan antenatal) antepartum (AP) dan perawatan persalinan oleh SBA / "tenaga terlatih" disampaikan oleh negara-negara LAC sebagai data resmi untuk indikator kesehatan dasar pada wilayah Amerika yang diterbitkan setiap tahun oleh Organisasi Kesehatan Pan Amerika (Pan American Health Organiza­tion/PAHO) (1). Informasi ini tidak termasuk kategori penyedia yang memberikan pelayanan/perawatan, atau pendidikan atau kompetensi formal mereka. Kekhawatiran tentang kesenjangan informasi ini diperburuk oleh variasi dalam definisi SBA / "tenaga terlatih" di negara-negara. Pada banyak negara, satu-satunya kriteria untuk menentukan apakah penyedia memenuhi syarat sebagai SBA / "tenaga terlatih" adalah / gelarnya ("perawat", "dokter," "bidan", "perawat tambahan," dll) (12) . Tidak ada usaha untuk menentukan kredibilitas (kepercayaan) dari penyedia pelayanan atau tipe spesifik yang memberikan pelayanan antepartum (AP) / intrapartum (IP) / postpartum 2 jam setelah melahirkan (PP) dan perawatan bayi baru lahir (NB) (dalam waktu dua jam kelahiran) (13). Sebagai tambahan, data untuk berbagai jenis penyedia pelayanan sering dikumpulkan dalam pelaporan hasil. Misalnya, data untuk perawat terdaftar (registered nurse/RN) dan personil kebidanan sering digabungkan dengan data personil tambahan, dan istilah "dokter" sering mencakup semua jenis dokter baik dokter magang, residen, dokter umum, dan dokter spesialis (misalnya, dokter kandungan (OBS)), dll

Mengamati bahwa beberapa negara dengan persentase perawatan/pelayanan yang tinggi (AP dan persalinan) dikaitkan dengan SBA / "tenaga terlatih" memiliki statistik kematian yang lebih tinggi dari rata-rata wilayah, the LAC Regional Task Force on Maternal Mortality Re­duction (Grupo de Trabajo Regional para la Reducción de la Mortalidad Materna/GRT) memutuskan untuk melaksanakan penilaian awal untuk mendapatkan pemahaman yang lebih baik untuk alasan hasil kontra-intuitif ini. Tujuan dari penilaian ini adalah untuk memperoleh gambaran tentang pelayanan ibu dan perawatan bayi baru lahir yang disediakan oleh berbagai penyedia kesehatan ibu dan anak di wilayah LAC agar 1) lebih mendapat informasi dan anjuran strategi program dan intervensi untuk memperbaiki kualitas pelayanan kesehatan pada daerah tersebut, dan 2) untuk menentukan perlunya penelitian yang lebih baik terhadap masalah.

MATERIAL DAN METODE

Desain Penelitian

Pemeriksaan cepat dilakukan pada 83 petugas kesehatan yang menyediakan layanan anterpartum, intrapartum, dan immediate postpartum (2 jam postpartum) serta kesehatan bayi (2 jam setelah bayi lahir) dari delapan negara LAC untuk menentukan tipe penyedia pelayanan yang mana yang sungguh-sungguh memberikan pelayanan yang baik (sesuai dengan gelar dan tingkat kepercayaan) dan elemen kualitas dan kompetensi dalam pelayanan kesehatan mereka yang dapat diobservasi dan digunakan sebagai indikator penelitian.

Pemegang wewenang kesehatan dari delapan negara—enam negara merupakan negara dengan mortalitas yang lebih tinggi pada daerah tersebut (Bolivia, Kolombia, Guatemala, Guyana, Honduras, dan Peru) dan dua yang memiliki statistik kesehatan yang lebih baik (Chili dan Panama)—diundang dan setuju untuk berpartisipasi pada pemeriksaan tersebut.

Pertimbangan Etik

Karena pemeriksaan didesain sebagai survei mixed method (metode campuran kualitatif dan kuantitatif) sebagai usaha praktikal dalam menjawab pertanyaan dasar terhadap kualitas pelayanan daripada untuk tujuan penelitian semata, maka persetujuan human subject review board (tim peninjau penelitian terhadap manusia) tidak diminta. Administ formal mengenai izin dilakukannya pemeriksaan cepat disediakan oleh the United Nations Popula­tion Fund (UNFPA) kantor regional LAC. Panduan etik untuk dilakukannya pemeriksaan observasional diberikan kemudian. Informed consent (informasi persetujuan), dan protokol intervensi oleh pengamat ahli dalam kejadian komplikasi yang mengancam hidup selama periode observasi diperoleh baik dari penyedia pelayanan kesehatan yang menawarkan diri untuk berpartisipasi dalam penelitian dan wanita yang dirawat (penerima pelayanan kesehatan).

 

Gambar 1. Kriteria Pemilihan Negara

Pendekatan obseravsi langsung menggunakan klinisi ahli sebagai pengamat pelayanan dipilih untuk mendokumentasi praktik dan kepercayaan penyedia pelayanan kesehatan. Persetujuan administratif diperoleh dari pemegang wewenang relevan (misalnya menteri kesehatan) pada setiap delapan negara yang diundang dan setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian.

Pemilihan negara untuk penelitian berdasarkan pada tujuan penulis untuk mengumpulkan data pada susunan model beragam untuk provisi pelayanan kesehatan persalinan (dideskripsikan secara detail ditempat lain (14)) pada keadaan fasilitas kesehatan dan geografis yang cukup beragam (kotak 1). Fasilitas dimana penyedia pelayanan kesehatan dapat diobservasi di setiap negara dipilih oleh pejabat negara. Penyedia pelayanan pada fasilitas tersebut menawarkan diri untuk berpartisipasi setelah mendengar deskripsi tujuan dari observasi ini.

Instrumen

Peralatan observasi standar dikembangkan untuk tujuan pemeriksaan ini oleh para ahli dengan menggunakan standar dan panduan internasional (15-18) untuk mengembangkan kriteria pemeriksaan untuk setiap keempat area praktis klinis: 1) Kunjungan antepartum pertama; 2) kunjungan follow-up antepartum; 3) manajemen persalinan; dan 4) melahirkan, dan pelayanan immediate postpartum dan kesehatan bayi. Instrumen berbasis pada tujuh indikator kualitas kesehatan yang dapat diamati yang berhubungan langsung dengan hasil kesehatan untuk ibu atau bayi dan secara eksiplisit demgam jangkauan praktik WHO/FIGO/ICM untuk SBAs (4,19). Instrumen juga termasuk pengukuran tidak langsung dari pendekatan etis untuk pemberian pelayanan seperti pelayanan maternitas (kesehatan ibu) (20).

Pengamat klinisi yang ahli diminta untuk menyediakan dua angka opini untuk: 1) sumatif (pada kualitas pelayanan kesehatan yang disediakan) dan 2) informed (kompetensi penyedia pelayanan yang diperlihatkan dalam memberikan pelayanan yang dapat diobservasi). Oleh karena proyek ini memiliki keterbatasan waktu, ini diantisipasi bahwa pengamat tidak memiliki kesempatan untuk mengamati manajemen komplikasi. Sehingga, penyedia pelayanan individual diminta untuk melaporkan sendiri apakah mereka memiliki kompetensi dan kewenangan untuk melakukan sembilan kemampuan lifesaving yang esensial untuk ibu dan bayi sesiai dengan yang ditentukan WHO (16). Instrumen diuji lebih dahulu pada bulan September tahun 2011 di tempat klinik di Panama.

Prosedur

Tim observer dengan dua orang klinisi ahli maternal/bayi dipilih dari setiap negara bergantung pada ketersediaan tenaga ahli obstetri, bidan, konsultan perawat, dan/atau dokter dengan pelatihan obstetri. Anggota tim menerima orientasi mengenai penggunaan instrumen penelitian dan digunakan untuk memeriksa individu dan reliabilitas mereka dalam menggunakan instrumen tersebut. Observasi dilakukan dari tanggal 21 November hingga 21 Desember 2011.

Data dianalisis menggunakan SPSS (SPSS, Inc., Chicago, Illinois, Amerika Serikat) dengan statistik deskriptif, termasuk frekuensi dan tabulasi silang. Individu dikelompokkan berdasarkan kepercayaan penyedia pelayanan yang mirip untuk sebagian pemeriksaan untuk menghasilkan ukuran sampel yang cukup untuk analisis. Pemeriksaan tidak cukup kuat untuk penggunaan analisis inferensial.

HASIL

Penyedia dan pengaturan pelayanan

Sebanyak 83 penyedia layanan kesehatan setuju untuk diamati di delapan negara yang akan diteliti. Terdapat heterogenitas (perbedaan) pada negara-negara di 1) gelar dan peran dari penyedia pelayanan kesehatan, 2) infrastruktur kesehatan, dan 3) model kesehatan, menyatakan kesuksesan usaha penulis untuk memasukkan grup-grup yang berbeda dari negara yang termasuk dalam penelitian.

Fasilitas kesehatan termasuk dalam pemeriksaan terutama daerah perkotaan (93%), publik (96%), dan tingkat rujukan (96%). Sebanyak 11 (13%) dari seluruh penyedia pelayanan yang berpartisipasi diamati di klinik komunitas tanpa tempat tidur bersalin, dan enam (7%) penyedia pelayanan diamati di klinik komunitas dengan tempat tidur bersalin. Guyana adalah satu-satunya negara di mana fasilitas pedesaan dilibatkan dalam penelitian tersebut.

Sebanyak 105 pelayanan perawatan diamati. Tabel 1 menunjukkan distribusi kategori penyedia pelayanan kesehatan oleh negara. Seperti ditunjukkan dalam tabel, hanya 39 (47%) penyedia (ahli obstetri dan kebidanan) yang memenuhi syarat sebagai SBA menurut definisi global. Di sebagian besar negara di wilayah LAC, SBA / "personil terlatih" juga termasuk dokter umum dan perawat yang terdaftar dengan pelatihan untuk perawatan AP dan persalinan (1). Tidak dapat ditentukan, dalam penilaian, jika kelompok penyedia pelayanan yang terakhir ini menerima pendidikan di setiap keterampilan yang tercantum dalam lingkup praktek SBA. Penyedia pelayanan kesehatan yang diamati telah bekerja dibidang tersebut masing-masing rata-rata selama 6,7 tahun (rentang: 1 hari hingga 36 tahun).

Tabel 1. Kategori penyedia pelayanan yang diamati pada pemeriksaan cepat kompetensi dan kualitas pelayanan kesehatan ibu/bayi baru lahir, Amerika Latin, November-Desember 2011

Perawatan AP yang diamati, diberikan oleh semua kategori penyedia, sedangkan manajemen tenaga kerja yang diamati hanya termasuk perawatan yang diberikan oleh bidan (total sepuluh), ahli obstetri (sembilan), dokter umum (lima), residen obstetri, dan sembilan tenaga kesehatan dari kategori "Lain" (terutama perawat tambahan atau ANs) dan mahasiswa kedokteran dan keperawatan). Pengamatan tim di Guatemala dan Honduras mencatat bahwa mahasiswa kedokteran dan keperawatan sering memberikan perawatan tanpa supervisi (pengawasan).

Penyedia pelayanan dan perawatan selama melahirkan yang dibantu rata-rata 93,7 kelahiran pada enam bulan sebelum penelitian ("enam bulan terakhir"), mulai dari 35 (untuk ANs) hingga 164 kelahiran (untuk ahli obstetri). Sebagian dari 37 pelayanan diamati untuk gabungan perawatan klinis persalinan ditambah langsung dengan perawatan postpartum/bayi yang melibatkan pendekatan tim.

Kualitas pelayanan

Tabel 2 menunjukkan temuan yang berhubungan dengan kualitas pelayanan yang diberikan selama kunjungan antepartum (awal dan follow-up) Rata-rata waktu keseluruhan yang diperlukan penyedia pelayanan antepartum pada keadaan yang diberikan sekitar 30.4 menit (bervariasi antara 5-96 menit). Temuan untuk grup penyedia pelayanan yang dikumpulkan (misalnya seluruh observasi untuk indikator tertentu yang dikombinasi) bervariasi dari 20% (untuk mencuci tangan) hingga 100%  untuk satu atau lebih dari tujuh indikator kualitas pelayanan). Angka indikator substansial yang diobservasi kurang lebih 50%.

Tabel 2. Kualitas pelayanan antepartum (AP) berdasarkan kategori penyedia pelayanan pada pemeriksaan cepat pelayanan kesehatan ibu/bayi baru lahir, Amerika Latin, November-Desember 2011

Enam indikator kualitas pelayanan yang dipilih untuk pengamatan manajemen tenaga kerja (Tabel 3). Peringkat tertinggi untuk kualitas perawatan yang diamati untuk semua enam indikator adalah: 1) memberi salam dan memperlakukan wanita dengan hormat, dan 2) memberikan perawatan suportif dan pereda nyeri. Peringkat kualitas terendah adalah: 1) mencuci tangan sebelum dan sesudah perawatan dan 2) unsur-unsur lain dari kepedulian dalam persalinan, seperti mendorong dan memberi dukungan sebagai pendamping, dan memberikan informasi untuk wanita.

Tabel 3. Kualitas pelayanan intrapartum (IP) yang diamati berdasarkan kategori penyedia pelayanan pada pemeriksaan cepat pelayanan kesehatan ibu/bayi baru lahir, Amerika Latin, November-Desember 2011

Tiga indikator kualitas pelayanan diidentifikasi untuk perawatan intrapartum (IP) dan postpartum (PP)/ NB (newborn/bayi): 1) mempertahankan teknik kebersihan selama persalinan (diamati pada 81% dari persalinan); 2) memperlakukan wanita dengan hormat (diamati 65% selama waktu penelitian); dan 3) mempromosikan ikatan ibu-bayi (diamati hanya pada 46% dari pelayanan).

Tim pengamat ahli memberikan pendapat sumatif mereka tentang kualitas pelayanan yang ditawarkan oleh masing-masing kategori penyedia, berdasarkan pengamatan yang dilakukan di daerah klinik masing-masing.  

Peringkat dikotomis menunjukkan mengindikasikan 75% penyedia pelayanan untuk kunjungan AP awal dan 52% dari mereka untuk kunjungan AP follow-up memberikan pelayanan yang berkualitas baik, menurut pendapat sumatif (pendapat yang dikumpulkan oleh ahli-ahli obstetri/spesialis obstetri) para ahli untuk semua indikator tugas klinis diskrit (tidak ditampilkan). Kurang dari setengah (44%) dari semua penyedia menerima nilai positif untuk pelayanan yang berkualitas baik untuk manajemen tenaga kerja dan hanya 41% yang menerima nilai positif untuk kualitas baik pada perawatan IP dan perawatan PP / NB.

Kompetensi pelayanan

Sebanyak 156 indikator kinerja (tugas klinis) di AP, IP, dan bidang klinis PP / NB dimasukkan dalam penilaian tenaga kesehatan. Tugas klinis (beberapa di antaranya berulang dalam satu atau lebih daerah klinis) yang berhubungan dengan penggunaan keterampilan atau perilaku yang terkait dengan pemeriksaan, diagnosis, dan / atau manajemen kehamilan normal, ditambah lima komplikasi PP / NB spesifik yang terjadi dengan frekuensi tinggi pada wilayah LAC. Lima komplikasi ini termasuk hipertensi dalam kehamilan, perdarahan pervaginam, anemia, bakteriuria, dan sifilis. Para pengamat ahli mendokumentasikan apakah mereka bisa menegaskan bahwa penyedia pelayanan memiliki pengetahuan atau melakukan setiap tugas klinis yang spesifik yang menyusun indikator. 

Tugas klinis yang paling sering diabaikan (yaitu pendokumentasan dalam waktu kurang dari satu-setengah jam dari observasi) selama pelayanan AP termasuk menanyakan tentang faktor tertentu pada riwayat kehamilan sebelumnya (penggunaan kontrasepsi, riwayat pregnancy induced hypertension atau hipertensi dalam kehamilan, dan riwayat perdarahan pervaginam) dan masalah yang terjadi sejak kunjungan sebelumnya.

Selama manajemen persalinan, penyedia pelayanan didokumentasikan dalam pencatatan status kemajuan persalinan dan penggunaan teknik steril untuk pemecahan ketuban (amniotomi) hanya dilakukan pada 50% dari pelayanan yang diamati. Penggunaan partograf dilakukan untuk hanya 37% dari pasien dalam persalinan. Disana ada kebijakan yang mendukung penggunaan manajemen aktif persalinan kala III pada semua negara yang diteliti kecuali satu negara, tetapi di seluruh penyedia pelayanan di semua negara hanya 15% yang menunggu pengguntingan dan penjepitan tali pusat sampai denyut berhenti.

Periode dua jam postpartum ibu dan pemantauan bayi, termasuk penilaian tanda-tanda vital ibu dan bayi dan keadaan fundus uteri ibu setidaknya setiap 15 menit, dilakukankan hanya pada 27% pelayanan PP / NB. Kontak kulit-ke-kulit ibu-dan bayi serta promosi inisiasi menyusu dini dilakukan kurang dari sepertiga dari pelayanan perawatan.

Tim pengamat juga memberikan pendapat ahli mereka pada kompetensi penyedia pelayanan berdasarkan apa yang mereka diamati dalam pengaturan klinis, menilai mereka baik sebagai "berkompetensi" atau "perlu perbaikan." Peringkat “perlu perbaikan” ditujukan kepada penyedia pelayanan yang tidak melakukan semua tugas klinis untuk keterampilan tertentu, sesuai dengan yang direkomendasikan pada pedoman atau standar internasional (16, 18). Dokter umum dinilai "butuh perbaikan " pada 0% tugas untuk manajemen persalinan, perawatan IP dan PP / NB tapi 44% masih butuh perbaikan untuk kunjungan AP (antepartum/antenatal). Ahli obstetri (spesialis obstetri) menerima peringkat itu untuk 18% pelayanan IP dan perawatan PP / NB dan 50% untuk kunjungan AP. Penyedia pelayanan yang termasuk dalam kategori "lain"  menerima rating sumatif untuk 8% pelayanan IP dan perawatan PP / NB sampai 50% tugas untuk kunjungan AP follow-up. Bidan profesional menerima peringkat "butuh perbaikan" untuk 9% kunjungan AP tetapi hanya 20% dari tugas manajemen persalinan--kinerja terbaik secara keseluruhan dicapai pada semua jenis penyedia pelayanan di semua bidang klinis.

Kompetensi self-reported (yang dilaporkan sendiri). Tabel 4 memberikan gambaran tentang apa yang penyedia diamati dalam penilaian ini mengenai kemampuan mereka sendiri untuk melakukan apapun dari sembilan keterampilan kebidanan yang dapat menyelamatkan nyawa ibu dan bayi baru lahir (pemasangan alur intravena, pembuatan resep atau pemberian antibiotik, pembuatan resep atau pemberian uterotonika, pembuatan resep atau pemberian magnesium sulfat, memimpin persalinan dengan bantuan forceps atau ekstraksi vakum, melakukan pengeluaran manual plasenta, melakukan aspirasi vakum menual, melakukan kompresi uterus bimanual, dan melakukan resusitasi bayi baru lahir).

Perhatian khusus, sesuai dengan peringkat laporan sendiri, yaitu tingkat kompetensi rendah yang berkaitan dengan: 1) panduan penghapusan plasenta, 2) kompresi uterus bimanual, dan
3) resusitasi bayi baru lahir dilaporkan oleh semua kategori manajemen persalinan—tiga dari sembilan keterampilan yang menyelamatkan nyawa ibu dan bayi baru lahir (lifesaving skill). Dokter umum, ahli/spesialis obstetri, dan bidan yang berwenang untuk melakukan keterampilan ini pada masing-masing negara yang diteliti. Bidan tidak memiliki otorisasi untuk melakukan persalinan pervaginam dengan bantuan atau aspirasi vakum manual, pada salah satu dari delapan negara yang diteliti, sehingga proporsi prosedur tersebut yang dilaporkan pada Tabel 4 adalah laporan diri (self reported) dari ahli obstetri saja.

Tabel 4. Kompetensi yang dilaporkan sendiri pada sembilan keterampilan lifesaving berdasarkan kategori penyedia pelayanan pada pemeriksaan cepat pelayanan kesehatan ibu/bayi baru lahir, Amerika Latin, November-Desember 2011

DISKUSI
Profil dari kategori pelayanan kesehatan yang direpresentasikan dalam pemeriksaan cepat ini tampaknya konsisten dengan penelitian oleh Pettersson & Batu (14) yang mendokumentasikan pelayanan kebidanan pada wilayah LAC. Pada tiga negara yang berpartisipasi pada penilaian ini (Kolombia, Guatemala, dan Honduras), tidak ada bidan profesional, sehingga pengamatan dilakukan pada dokter umum, ahli/spesilais obstetri, dan personil perawat tambahan. Di Chile, Guyana, dan Peru, bidan profesional menyediakan sebagian besar perawatan melahirkan, sehingga penyedia pelayanan yang mengajukan diri untuk diamati sebagian besar adalah bidan.

Banyak penelitian terbaru (10, 21-24) telah berusaha untuk menentukan pentingnya SBA dalam mengurangi angka kematian ibu. Meskipun begitu, penelitian ini tidak menggunakan definisi yang sama dari SBA (4), sehingga sulit untuk membandingkan dengan temuan mereka. Terdapat perbedaan yang sama dalam bahasa yang jelas di wilayah LAC, dan dalam penelitian ini, di mana dalam kedua kasus istilah "personil terlatih" terlihat mirip dan dengan “SBA” tanpa data pendidikan yang spesifik atau kompetensi yang dapat berkorespondensi dengan lingkup praktik SBA.

Sebagai tambahan, penelitian yang dipublikasi ini sering menyatukan berbagai kategori profesional kesehatan (dokter, bidan, dan perawat), sehingga sulit untuk menentukan apa dampak yang mereka miliki sebagai individu terhadap pengurangan mortalitas dan morbiditas ibu dan bayi. Laporan terbaru oleh Homer et al. (25) jelas merujuk pada potensi dampak positif dari penggunaan sepenuhnya bidan terampil dalam pelayanan ibu dan perawatan bayi bau lahir. Penelitian lain mendukung dampak potensial pada peningkatan keterampilan  persalinan yang bisa dicapai melalui penguatan tenaga kerja kebidanan (26).

Kualitas pelayanan

Item kualitas pelayanan yang perlu perbaiki pada semua kategori penyedia pelayanan kesehatan yang diamati meliputi unsur privasi psikososial, memberi dukungan kepada pendamping, memberikan informasi tentang kemajuan persalinan, dan mendukung ikatan ibu-bayi dan inisiasi menyusu dini. Kurangnya pemantauan langsung dan terus menerus baik pada ibu dan bayi setelah melahirkan juga perlu dicatat. Belizan et al. (27)
mencatat bahwa penyediaan perawatan ibu dan perawatan berpusat pada keluarga, termasuk yang berfokus pada budaya, emosional, dan aspek sosial, termasuk dalam tujuan untuk pelayanan kesehatan ibu dan perawatan perinatal pada wilayah LAC.

Kompetensi pelayanan

Menjadi terampil berarti bahwa penyedia berkompetensi untuk melaksanakan paket intervensi yang telah ditentukan sebagai intervensi penting untuk perawatan ibu dan bayi baru lahir berkualitas tinggi (18). Definisi kompetensi yang digunakan dalam penilaian ini diambil dari daftar istilah ICM (28) dan didasarkan pada review literatur esktensif oleh Fullerton et al. (29). Sebagaimana yang didefinisikan dalam daftar istilah ICM, kompetensi penyedia pelayanan kesehatan adalah "kombinasi pengetahuan, psikomotor, komunikasi dan keterampilan pengambilan keputusan yang memungkinkan individu untuk melakukan tugas khusus sampai ke tingkat profesional tertentu (mahir)”  (28). Tingkat kemampuan profesional diukur terhadap standar klinis, dan sebagai tim observasi untuk penilaian ini menemukan bahwa standar tersebut sering tidak terpenuhi.

Untuk indikator klinis hanya berhubungan dengan sejumlah kecil penyedia pelayanan, pengumpulan kelompok digunakan untuk menyajikan temuan. Daerah klinis dengan tingkat kompetensi terendah ditunjukkan pada beberapa kelompok yang termasuk anamnesis selama kunjungan AP dan beberapa tahapan manajemen persalinan, terutama sebelum terjadinya komplikasi kehamilan, dan penilaian tanda-tanda penyakit hipertensi pada kehamilan dan anemia. Penggunaan partograf dan perawatan PP / NB 2 jam setelah persalinan merupakan area klinis yang perlu diperhatikan pada perawatan IP. Pengaturan volume tinggi dan penggunaan staf yang kurang terampil (dan mereka yang sangat tidak memenuhi syarat, dalam beberapa pengamatan) hampir pasti berkontribusi terhadap rendahnya tingkat kualitas dan kompetensi yang dicatat selama pengamatan (30, 31).

Kompetensi self-reported. Banyak penyedia layanan kesehatan melaporkan beberapa tugas-tugas klinis yang termasuk dalam kewenangan mereka dan mereka memiliki pengetahuan untuk melaksanakan tapi mereka kurang memiliki kemampuan spesifik dalam melakukan. Satu penjelasan yang mungkin untuk rendahnya tingkat kompetensi dilaporkan dalam kasus ini adalah kurangnya pengalaman yang akan mempertahankan keterampilan mereka, seperti yang tercantum dalam penelitian Janakiraman et al. (31), terutama di daerah pedesaan dengan frekuensi kasus rendah. Penjelasan lain yang memungkinkan bahwa pada tempat dengan frekuensi kasus tinggi sering terdapat tipe penyedia pelayanan yang melakukan fungsi spesial spesifik, sehingga membatasi peluang untuk penyedia pelayanan lain untuk mempelajari dan / atau mempertahankan keterampilan tertentu. Fasilitas atau faktor lingkungan-pelayanan kesehatan juga dapat mempengaruhi kinerja yang rendah, seperti tercantum dalam laporan lainnya (22, 32). Untuk alasan apapun, sembilan dari empat belas penyedia dalam kategori "lain" dengan keterampilan kurang yang dilaporkan sendiri dalam mengelola kondisi yang mengancam jiwa memberikan pelayanan dan perawatan pada ibu dalam persalinan dan saat akan melahirkan. Pemantauan tambahan dan berkelanjutan, serta evaluasi kompetensi SBA / "personil terlatih" adalah tanggung jawab dasar dari sistem kesehatan yang terlibat dalam penyedia pelayanan kesehatan (33).

Rekomendasi

Temuan dari observasi pemeriksaan ini menyarankan sejumlah daerah yang memprihatinkan terkait dengan kualitas perawatan ibu dan bayi baru lahir juga kompetensi penyedia pelayanan. Keprihatinan ini akan dikomunikasikan kepada masing-masing negara yang diteliti, bersamaan dengan keterbatasan penelitian yang akan dijelaskan di bawah. Rekomendasi dari penilaian yang akan dimasukkan ke dalam diskusi meliputi: 1) semua negara di daerah LAC harus menggunakan definisi yang sama dari SBA / "tenaga terlatih" sehingga dapat dilakukan pemantauan kemajuan dalam mencapai indikator target MDGs 4 dan 5, dan ditetapkan untuk agenda pasca-2015 (34), keduanya valid dan reliabel di dalam dan di antara negara-negara; 2) masing-masing fasilitas kesehatan negara / LAC akan diuntungkan dari penilaian periodik kompetensi penyedia layanan ibu / bayi baru lahir  dan harus sangat mendukung dan memfasilitasi kemitraan dengan lembaga-lembaga pendidikan dan otoritas kesehatan pemerintah untuk memberikan update berkala terhadap pengetahuan dan keterampilan untuk semua tenaga kesehatan; dan 3) pengembangan sumber daya manusia dan strategi penyebaran perlu mempertimbangkan ketersediaan tenaga kesehatan terampil dalam layanan tertentu yang diperlukan. Advokasi dan strategi program untuk meningkatkan kualitas perawatan ibu / bayi baru lahir direncanakan oleh LAC GTR, dan rencana kerja LAC di masa depan didukung oleh donor harus ditujukan untuk memperbaiki pelayanan kesehatan ibu dan anak di daerah baik melalui pendidikan sebelum-pelayanan dan saat-pelayanan dan regulasi/aturan (35).

Keterbatasan
Keterbatasan penelitian ini meliputi ukuran sampel yang kecil, bagi kedua negara LAC dan jumlah peserta, yang membatasi analisis dengan metode deskriptif. Tingkat Namun, fakta bahwa rendahnya tingkat kinerja beberapa keterampilan penting kesehatan ibu dan anak yang diamati di antara peserta yang mengajukan diri untuk diamati menunjukkan bahwa penelitian metodologi itu kemungkinan besar tidak dibatasi oleh efek pengamat.

KESIMPULAN

Dorongan untuk melakukan kajian cepat ini dari indikator yang dipilih dari pelayanan ibu dan perawatan bayi baru lahir berkualitas baik dan berhubungan dengan kompetensi dari penyedia pelayanan kesehatan berasal dari keprihatinan di wilayah LAC bahwa beberapa negara yang melaporkan SBA / "tenaga terlatih" tingkat tinggi dalam menyediakan pelayanan antepartum dan membantu persalinan, memiliki statistik kematian yang lebih tinggi dari rata-rata untuk wilayah pada tahun 2010. Temuan ini menunjukkan bahwa kualitas pelayanan maternal dan perawatan bayi baru labir dan kompetensi penyedia pelayanan kesehatan ibu dan anak pada bermacam-macam negara-negara LAC yang dipilih dalam penelitian ini membutuhkan perhatian yang lebih besar.

Cited:

Thompson JE, Land S, Camacho-Hubner AV, Fullerton JT. Assessment of provider competence and quality of maternal/newborn care in selected Latin American and Caribbean countries. Rev Panam Salud Publica. 2015;37(4/5):343–50.