Malingering

Tugas Paper Sitti J. Sakamole (14014101007)

MALINGERING

BAB I

PENDAHULUAN

Penipuan adalah perilaku manusia yang umum terjadi dalam kehidupan sehari-hari. Namun, ketika terjadi dalam keadaan klinis atau berhubungan dengan forensik, itu membuat pekerjaan dokter lebih menantang, karena melibatkan beberapa derajat skeptisisme pada seseorang yang telah terbiasa dilatih untuk percaya pada pasien. Ketika motivasi untuk penipuan ada, dokter harus mampu mengungkap karakteristik phenomenologik diskriminan yang akan mengkonfirmasi atau menolak gagasan bahwa pasien berpura-pura sakit. Jika tidak, sumber daya penting dapat terbuang sehingga merugikan orang yang benar-benar sakit. Di sisi lain, situasi yang kompleks mungkin timbul di mana berpura-pura sakit koeksis dengan gangguan mental asli.¹

Istilah “malinger” tampaknya muncul dari idiom Perancis akhir abad kedelapan belas (malingrer) yang berarti "menderita" atau "berpura-pura menjadi sakit". Konotasi modern biasanya mencerminkan hanya yang terakhir, lebih memberatkan, dan merendahkan nuansa.¹Berdasarkan American Psychiatric Association 2000, malingering atau berpura-pura didefinisikan sebagai perekayasaan berencana atas gejala-gejala gangguan fisik maupun psikologis yang didorong oleh insentif eksternal. Insentif tersebut dapat berupa kompensasi finansial, uluran simpati, maupun kelonggaran hukum. Disamping keluhan fisik, mereka biasanya mengelak dengan tidak kooperatif selama pemeriksaan dan pengobatan, dan mereka menghindari prosedur medis. Rekayasa dapat dilakukan dengan, pertama memfabrikasi suatu penyakit yang sesungguhnya tidak ada, atau kedua, membesar-besarkan kadar keparahan penyakit lebih daripada keadaan yang sebenarnya.^2,3

Orang dengan malingering (berpura-pura) memiliki suatu tujuan lingkungan yang jelas dan dapat dikenali dalam menghasilkan tanda dan gejalanya.⁴ Dari penjelasan di atas sebenarnya tujuan utama adalah untuk mengenali peristiwa-peristiwa berpura-pura ini, sehingga terapi yang tidak diperlukan dapat dihindarkan serta dapat membongkar kejahatan dari para pelaku kriminal di Indonesia.⁵

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.      DEFINISI

Malingering tidak dipertimbangkan sebagai penyakit mental. Pada Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), malingering diberikan kode V (V65.2) sebagai kondisi lain yang mungkin menjadi focus perhatian klinis. DSM-V mendeksripsikan malingering sebagai perekayasaan masalah fisik atau psikologikal dengan sengaja yang palsu atau sangat dilebih-lebihkan dari yang sebenarnya. Motivasi untuk berpura-pura (malingering) biasanya bersifat eksternal (misalnya menghindari tugas atau pekerjaan militer, mendapatkan kompensasi finansial, menghindari prosekusi criminal, atau mendapatkan obat).^3,6

B.       EPIDEMIOLOGI

Prevalensi malingering tidak diketahui pasti, walaupun beberapa klinisi percaya bahwa gangguan ini lebih sering terjadi daripada yang diketahui. Keadaan ini pun lebih banyak dijumpai pada pria dibandingkan wanita, serta gangguan kepribadian antisosial lebih banyak terjadi pada orang dewasa dan gangguan perilaku lebih sering pada anak-anak.^4,7 Berpura-pura sakit untuk mendapatkan kompensasi umum terjadi pada pemeriksaan Social Security Disability, yaitu sekitar 45.8%-59.7% dari kasus pada orang dewasa. Pada tahun 2011, perkiraan biaya malingering pada kasus medikolegal total berjumlah 20.02 juta Dollar Amerika.⁸

Malingering kadang-kadang dapat terjadi diantara pasien yang mencari pengobatan untuk posttraumatic stress disorder (PTSD) oleh karena pengalaman trauma yang berhubungan dengan perang.⁹ Malingering pada PTSD merupakan rekayasa gejala fisik dan/atau psikologikal secara sengaja yang berhubungan dengan diagnosis PTSD diperkirakan sekitar 20% pada veteran perang yang meminta kompensasi.¹⁰ Pada sebuah penelitian yang dilakukan, Miller Forensic Assessment of Symptoms Test (M-FAST) dapat digunakan untuk deteksi malingering pada PTSD yang berhubungan dengan perang.⁹

C.      ETIOLOGI

Heilbrun et al (2002) menyarankan bahwa faktor yang menyebabkan malingering harus dibagi menjadi tiga komponen—riwayat, motivasi, dan perilaku.  Sreenivasan et al menyediakan sampel checklist untuk pemeriksaan amplifikasi/malingering pada trauma kepala dimana mereka membuat model yang memberatkan faktor multipel dalam memeriksa klaim pada trauma kepala. Mereka juga membagi komponen menjadi: neuropsychologic testing issues, congruence of testing and behavior, congruence of symptoms or signs with clinic data, faktor nonklinikal, adanya gangguan psikiatrik atau kondisi lain yang dapat berkonstribusi terhadap gejala amplifikasi atau atipikal, dan miscellaneous (misalnyariwayatlitigation, berbohong, malingering, aktivitas kriminal, job track record, and respon terhadap trauma sebelumnya).^11-5

Malingering harus di investigasi dengan mencari fitur atau gejala dari empat domain berikut: motivasi/keadaan, gejala, wawancara presentasi tuntutan, dan aktivitas/perilaku di luar wawancara (Tabel 1). Derajat hubungan dengan malingering setara dengan jumlah faktor-faktor yang disebutkan diatas dan dapat dilaporkan sebagaikonsisten tinggi dengan malingering, konsisten sedang dengan malingering, atau konsisten minimal dengan malingering. Juga terdapat faktor-faktor yang mengindikasikan bahwa orang tersebut mungkin tidak berpura-pura dan klaimnya dapat dibenarkan (Tabel 2).¹¹Tabel 3 berisi daftar keuntungan lain, sebagai tambahan finansial dan personal yang mungkin memotivasi individu untuk berpura-pura (malinger) pada malinger PTSD.^16-17

Ali S, Jabeen S, Farzana A. Innov Clin Neurosci. Vol. 12, No. 1-2, 2015.

D.      GAMBARAN KLINIS DAN DIAGNOSIS

Gejala malingering seringkali amat samar, subjektif, lokalisasinya tidak nyata, dan tidak dapat diukur secara objektif. Gejala yang khas termasuk nyeri di kepala, di leher, di dada, atau dipunggung, pusing, amnesia, hilangnya daya lihat, atau daya raba, pingsan, kejang dan halusinasi serta gejala psikotik lainnya. Pasien sering marah ketika dokter bertanya tentang gejalanya. Orang yang berpura-pura dapat pula mencederai diri sendiri, atau berpura-pura cedera atau kecelakaan disengaja agar mendapat kompensasi, pasien mungkin berupaya dengan segala cara untuk memalsukan data atau catatan medik untuk mendukung keluhan palsunya itu. Pasien dengan berpra-pura menunjukkan gejala vorbeireiden.⁵

Gambaran klinis orang berpura-pura yang jarang ditemukan dibandingkan pada penyakit yang sungguhan:⁵

1)      Gejala yang samar, tidak jelas, overdramatisasi, dan tidak sesuai klinis yang selama ini dikenal.

2)      Pasien mencari obat yang adiktif, keuntungan finansial, menghindar dari hal yang tidak nyaman (seperti penjara) atau keadaan lain yang tidak diinginkan.

3)      Riwayat pemeriksaan dan data evaluatif tidak mengungkapkan keluhan.

4)      Pasien tidak kooperatif dan menolak menerima lembaran kesehatan yang terlalu bersih atau pernyataan prognosis baik.

5)      Penemuannya menunjuk ke arah penyesuaian dengan cerita yang dibuat sendiri.

6)      Riwayat atau catatan medik menunjukkan  riwayat episode cedera yang multiple atau penyakit yang tidak  pernah didiagnosis.

7)      Catatan dan data pemeriksaan tampak telah diubah dengan penghapus (contohnya ada hapusan nyata, zat yang terdaftar dalam urin).

Berpura-pura sakit tidak dianggap sebagai gangguan mental oleh DSM 5. Hal ini dikategorikan di bawah "kondisi lain yang dapat menjadi fokus perhatian klinis." Tabel 5 merupakan daftar karakteristik malingering seperti yang dijelaskan oleh DSM 5 dan di tempat lain dalam literatur.Kriteria diagnosis dari malingering berdasarkan DMS V dicantumkan dibawah ini.^6,10

Kriteria Diagnosis Malingering menurut DSM V

Jika terdapat “kombinasi apa saja” dari empat item berikut terdapat pada seorang pasien, dokter harus mempertimbangkan kondisi malingering:¹⁰

1.      Pasien berada dalam konteks medikolegal (pengacara meminta bahwa pasien diperiksa untuk gangguan mental atau terdapat tuntutan/investigasi kriminal mengenai kehadiran pasien).

2.      Perbedaan yang jelas terlihat antara pasien yang mengklaim memiliki stres atau disabilitas dan observasi dan temuan yang objektif.

3.      Pasien menunjukkan sikap tidak koperatif selama evaluasi diagnostik dan mengeluh dengan regimen terapi yang diresepkan.

Dokter harus mengambil riwayat seluruhnya, status mental, dan rincian fisik (termasuk neurologis) pemeriksaan. Anamnesis yang terbaik dicapai dengan pertanyaan terbuka dimana gejala dapat ditemukan samar-samar, tidak jelas, dan overexaggerated. Mereka mungkin tidak sesuai dengan kondisi klinis diidentifikasi atau dikenal. Pemeriksaan kondisi mental dapat mengungkapkan gejala konsisten.^1,10

Karena keluhan di orang yang berpura-pura jarang dapat dipertahankan terus menerus, observasi oleh profesional kesehatan, terutama perawat penting dilakukan. Tanda-tanda vital, log tidur, nafsu makan, serta interaksi dengan staf dan pasien lain di bangsal mungkin dapat mengungkapkan hal tersebut. Observasi juga dapat mengungkapkan perilaku mencari obat, kurangnya kerjasama dengan rencana pengobatan, dll.

Gambar 1. Malingering menurut DSM IV¹

Hal ini juga penting untuk melakukan investigasi psikososial, mengumpulkan informasi dari kerabat, dan catatan masa lalu dari dokter perawatan primer, psikiater, dan manajer kasus. Investigasi fisik, termasuk pemeriksaan darah lengkap, biokimia darah, skriningobat dalam urin, elektrokardiograf, dan electroencephalograph, mungkin juga bisa mengungkapkan malingering. Tes psikometrik spesifik yang bisa dilakukan misalnya Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMSE), Structured Interview of Reported Symptoms (SIRS), Miller Forensic Assessment of Symptoms Test (M-FAST), Victoria Symptom Validity Test (VSVT), Personality Inventory for Youth (PIY), Structured Inventory of Malingered Symptomatology (SIMS), Test of Memory Malingering (TOMM), Rey Auditory Verbal Learning Test, Wisconsin Card Sorting Test (WCST), dan Trail-Making Test (TMT).^1,12-3

Deteksi malingering penting khususnya terhadap evaluasi pasien dengan trauma kepala, dimana klaim litigation dan pensiun dapat menyediakan insentif finansial yang substansial terhadap malinger (orang yang berpura-pura). Ketika pasien diberikan seri tes neuropsikologikal, efek malinger lebih jelas pada sebagian tes dibandingkan yang lainnya dengan insiden malingering yang relatif rendah terlihat pada Trail-Making Test (TMT). Subyek yang berpura-pura menunjukkan waktu penyelesaian TMT yang lebih lama dan jumlah kesalahan juga meningkat.^12-3

E.       DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis yang dipertimbangkan sebagai diagnosis banding adalah factitious disorder atau gangguan buatan dan gangguan somatoform dan konversi (Tabel 5).¹⁵Adanya tujuan yang jelas ditentukan oleh faktor utama yang membedakan pura-pura (malingering) dari gangguan buatan (factitious disorders). Berpura-pura berbeda dari gangguan buatan dimana motivasi untuk produksi gejala pada malingering adalah untuk mendapatkan insentif eksternal, sedangkan pada gangguan buatan tidak terdapat insentif eksternal. Bukti-bukti adanya kebutuhan intrapsikis untuk mempertahankan peranan sakit mengarahkan gangguan buatan.⁴

Berpura-pura dibedakan dari gangguan konversi dan gangguan somatoform lainnya oleh produksi gejala yang sengaja dan oleh insentif eksternal dan jelas yang berhubungan dengannya. Pada berpura-pura (berlawanan dengan gangguan konversi), peringanan gejala sering kali tidak didapatkan oleh sugesti atau hipnotis.⁴

Tabel 5. Diagnosis Banding¹⁵

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS	GANGGUAN BUATAN	GANGGUAN KONVERSI	MALINGERING
Tujuan	Tidak ada niat/ manfaat sekunder (secondary gain)	Biasa ada niat/ manfaat	Manfaat sekunder
Prevalensi	Sering pada perempuan umur 20-40 tahun. Orang bekerja di lapangan kesehatan	Sering pada umur 20-40 tahun sosioekonomi yang rendah	Tidak diketahui
Gejala klinis	Gejala tidak konsisten, gejala yang dimiliki berbagai jenis penyakit, gejala sering  yang tidak biasa dan susah dipercaya	Lebih sering gejala neurologis	Gejala bervariasi tetapi paling sering gangguan jiwa yang ringan.
Kesadaran	Produksi gejala disadari	Produksi gejala tanpa disadari	Produksi gejala disadari

Berbeda dengan gratifikasi eksternal yang dapat memotivasi orang yang suka berpura-pura, pasien dengan gangguan buatan, terutama sindrom Ganser (Tabel 6), memiliki kebutuhan untuk memenuhi kebutuhan intrapsikis yang tidak dapat diobservasi. Sederhananya, pasien gangguan buatan hanya ingin mempertahankan peran sakit. Dengan demikian, pasien dengan gangguan buatan bisa melakukan hal-hal yang ekstrim untuk menghasilkan tanda-tanda fisik dan laboratorium klinis meyakinkan penyakit. Mereka mungkin menyuntikkan lutut mereka untuk menghasilkan bengkak atau menelan suatu zat untuk mendistorsi temuan laboratorium mereka. Berkaitan dengan gangguan somatoform, mereka berbeda dari orang yang berpura-pura sakit meskipun keduanya sama-sama dimotivasi oleh keuntungan eksternal, produksi gejala pada gangguan somatoform dilakukan secara tidak sadar. Menurut literatur, tidak seperti di gangguan konversi, saran atau hipnosis tidak mempengaruhi gejala malingering.^1,16-8

Pada malingering PTSD, Hall et al menggambarkan karakteristik berikut terlihat pada orang yang berpura-pura yang dapat membantu membedakan mereka dari penderita sejati PTSD: 1) orang yang berpura-pura lebih sering ditemui pada pasien rawat jalan (penderita PTSD benar lebih sering ditemui di rumah sakit); 2) orang yang berpura-pura sering tidak kooperatif dalam pemeriksaan dan tidak mau menjalani prosedur klinis atau uji obat; dan 3) orang yang berpura-pura sering memiliki sejarah tuntutan hukum sebelumnya; berurusan dengan hukum; a perilaku tidak baik di sekolah, tempat kerja, atau militer; kerja dan kehadiran di tempat kerja yang sporadis; penggunaan narkoba; menolak pekerjaan yang mengakomodasi atau menerima mereka mengaku cacat "parsial"; dan sedikit, jika ada, memiliki masalah keuangan yang lama.¹⁰

Gambar 2. Differential Diagnosis Malingering¹

Selain itu, orang yang berpura-pura mengalami kesulitan merinci gejala mereka; mungkin penurunan kapasitas untuk bekerja tetapi peningkatan kemampuan untuk menikmati kegiatan rekreasi; sering memiliki sejarah belum membaiknya kondisi mereka dari waktu ke waktu; dan kurangnya bukti obyektif defisit konsentrasi, kewaspadaan berlebihan, cepat marah, dan penghindaran (terutama menghindari topik yang terkait dengan trauma selama wawancara), yang semuanya umum dialami dalam kasus PTSD benar.^19,20

Gambar 3. Guide to help distinguish malingering, factitious disorders, somatoform disorders, and valid medical/psychiatric condtitions¹

Malingered berbeda dari gangguan factitious dalam motivasinya nya dimana malingering dipicu oleh hasrat yang sadar untuk memenuhi kebutuhan ekternal atau lingkungan dimana hal ni bukan karena gangguan konduksi bila. Akhirnya kombinasi intrapsychic perlu bermanifestasi sebagai hasrat yang hampir tidak bisa dipendam untuk berasumsi peran sakit untuk memotivasi wanita dengan desepsi intentional.²¹

Gambar 4. Flow chart for suspicious symptoms²⁰

Gambar 5. Check points for malingering²¹

F.       PENATALAKSANAAN

Dalam menghadapi pasien semacam ini, sikap pemeriksa harus dipertahankan senetral mungkin, dan hindari sikap konfrontatif. Berilah pasien semua cara evaluasi dan kita bersikap sama seperti pada pasien lain. Sesungguhnya bila pemeriksa menduga adanya kasus pura-pura, maka respon pertama pada pemeriksa harus ingin mengadakan evaluasi klinis yang seksama, menyeluruh dan objektif untuk membuktikan praduga pemeriksasan dan untuk menyingkirkan adanya penyakit yang sesungguhnya. Walaupun pengamatan yang sepintas saja sudah dapat menunjukkan perilaku yang tidak konsisten dengan keluhannya.⁵

Dokter harus menahan untuk tidak menunjukkan kecurigaan. Jika klinisi menjadi marah (suatu respon yang umum pada orang yang berpura-pura), dapat terjadi konfrontasi, dengan dua akibat: 1) Hubungan dokter-pasien mungkin terputus, dan tidak memungkinkan intervensi positif lebih lanjut. 2) Pasien akan lebih bertahan, dan pembuktian penipuan menjadi hampir tidak mungkin. Jika pasien diterima dan tidak dicemari, pengamatan selanjutnya, saat pasien di rawat di rumah sakit atau sebagai rawat jalan, mungkin mengungkapkan kecerdikan gejala, yang secara konsisten ditunjukkan hanya jika pasien tahu jika dirinya sedang diamati. ^4,19

Mempertahankan hubungan dokter-pasien adalah berguna untuk diagnosis dan terapi jangka panjang untuk pasien. Pemeriksaan yang cermat biasanya menemukan masalah yang relevan tanpa perlu konfrontasi. Biasanya sangat baik menggunakan pendekatan terapi intensif, seakan-akan gejalanya nyata. Gejala dapat dihilangkan sebagai respons terapi, tanpa pasien menjadi kehilangan muka.^4,20

Secara garis besar urutan evaluasi dan pengelolaan yang dapat kita lakukan sebagai berikut:⁵

1.      Mulai dengan anggapan bahwa keluhan adalah benar, dan singkirkan berbagai penyakit medik dan psikiatrik.

2.      Harus waspada bila ada pasien yang menampilkan diri dengan masalah medikolegal dan pasien tidak pernah patuh dalam makan obat.

3.      Laksanakan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik lainnya sesuai dengan keluhan.

4.      Bila diduga adanya pura-pura, pastikan bahwa segala sesuatu telah diperiksa tanpa terlupa sebelum berhadapan dengan pasien.

5.      Usahakan untuk menegakkan diagnosis pastinya.

6.      Setelah semua data terkumpul, beritahu pasien bahwa intervensi medik sebenarnya tidak ada. Banyak pasien akan meninggalkan terapi saat itu. Beritahukan bahwa gejalanya adalah suatu gaya menghadapi masalah yang ada dalam hidup pasien dan tawarkan bantuan untuk mengatasinya.

7.      Jangan obati suatu kondisi yang sebenarnya tidak ada atau terjebak untuk memenuhi tuntutan sang berpura-pura untuk membenarkan satu diagnosis yang diinginkannya.

G.      PROGNOSIS

Perilaku malingering biasanya bertahan selama keuntungan lebih besar daripada ketidaknyamanan atau tekanan dalam mencari konfirmasi medis penyakit yang dipalsukan.¹¹

 

BAB III

KESIMPULAN

Malingering tidak dipertimbangkan sebagai penyakit mental. DSM-V mendeksripsikan malingering sebagai perekayasaan masalah fisik atau psikologikal dengan sengaja yang palsu atau sangat dilebih-lebihkan dari yang sebenarnya. Motivasi untuk berpura-pura (malingering) biasanya bersifat eksternal (misalnya menghindari tugas atau pekerjaan militer, mendapatkan kompensasi finansial, menghindari prosekusi kriminal, atau mendapatkan obat).

Prevalensi malingering tidak diketahui pasti, walaupun beberapa klinisi percaya bahwa gangguan ini lebih sering terjadi daripada yang diketahui. Berpura-pura sakit untuk mendapatkan kompensasi umum terjadi pada pemeriksaan Social Security Disability, yaitu sekitar 45.8%-59.7% dari kasus pada orang dewasa. Malingering harus di investigasi dengan mencari fitur atau gejala dari empat domain berikut: motivasi/keadaan, gejala, wawancara presentasi tuntutan, dan aktivitas/perilaku di luar wawancara. 

Hal ini juga penting untuk melakukan investigasi psikososial, mengumpulkan informasi dari kerabat, dan catatan masa lalu dari dokter perawatan primer, psikiater, dan manajer kasus. Investigasi fisik, termasuk pemeriksaan darah lengkap, biokimia darah, skriningobat dalam urin, elektrokardiograf, dan electroencephalograph, mungkin juga bisa mengungkapkan malingering. Tes psikometrik spesifik yang bisa dilakukan misalnya Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMSE), Structured Interview of Reported Symptoms (SIRS), Miller Forensic Assessment of Symptoms Test (M-FAST), Victoria Symptom Validity Test (VSVT), Personality Inventory for Youth (PIY), Structured Inventory of Malingered Symptomatology (SIMS), Test of Memory Malingering (TOMM), Rey Auditory Verbal Learning Test, Wisconsin Card Sorting Test (WCST), dan Trail-Making Test (TMT).^1,12-3

Jika terdapat “kombinasi apa saja” dari empat item berikut terdapat pada seorang pasien, dokter harus mempertimbangkan kondisi malingering:^10,11-2

1.      Pasien berada dalam konteks medikolegal (pengacara meminta bahwa pasien diperiksa untuk gangguan mental atau terdapat tuntutan/investigasi kriminal mengenai kehadiran pasien).

2.      Perbedaan yang jelas terlihat antara pasien yang mengklaim memiliki stres atau disabilitas dan observasi dan temuan yang objektif.

3.      Pasien menunjukkan sikap tidak koperatif selama evaluasi diagnostik dan mengeluh dengan regimen terapi yang diresepkan.

Diagnosis yang dipertimbangkan sebagai diagnosis banding adalah factitious disorder atau gangguan buatan dan gangguan somatoform dan konversi. bila pemeriksa menduga adanya kasus pura-pura, maka respon pertama pada pemeriksa harus ingin mengadakan evaluasi klinis yang seksama, menyeluruh dan objektif untuk membuktikan praduga pemeriksasan dan untuk menyingkirkan adanya penyakit yang sesungguhnya. Perilaku malingering biasanya bertahan selama keuntungan lebih besar daripada ketidaknyamanan atau tekanan dalam mencari konfirmasi medis penyakit yang dipalsukan.^1,21

DAFTAR PUSTAKA

1.      Adetunji BA, Basil B, Mathews M, Williams A, Osinowo T, Oladinni O. Detection and Management of Malingering in a Clinical Setting. Primary Psychiatry. 2006;13(1):61-69.

2.      Tomb MD, David A.Malingering. In: Tiara M. editor. Buku Saku Psikiatri. Edisi IV. Jakarta: EGC. 2004. p.136

3.      Berry DTR, Nelson NW. DSM-5 and Malingering: a Modest Proposal. Psychol. Inj. and Law. 2010.

4.      Kapplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis Psikiatri Jilid Dua. Tangerang: Binarupa Aksara. 2010. p. 107

5.      Kaplan HI, Sadock BJ. Pura-pura (Malingering). In: Canero R, Chou JC editors. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat. Jakarta: Widya Medika. 2004. p.332-4

6.      American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, (DSM-5). Washington DC: American Psychiatric Press Inc; 2013. 726.

7.      Sadock BJ, Sadock VA. Malingering. In: dr.Husni M editors. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi II. Jakarta: EGC. 2004. p. 163,286,415-6

8.      Chafetz M, Underhill J. Estimated costs of malingered disability. Arch Clin Neuropsychol. 2013 Nov. 28(7):633-9.

9.      Ahmadi et al.: Malingering and PTSD: Detectingmalingering and war related PTSD by Miller Forensic Assessment of Symptoms Test (M-FAST). BMC Psychiatry. 2013;13:154.

10.  Ali S, Jabeen S, Farzana A. Multimodal Approach to Identifying Malingered Posttraumatic Stress Disorder: A Review. Innov Clin Neurosci. 2015;12(1-2):12-20.

11.  Samuel RZ, Mittenberg W.Determination of Malingering in Disability Evaluations. Primary Psychiatry. 2006;12(12):51-9.

12.  Woods DL, Wyma JM, Herron TJ, YundEW (2015) The Effects of Aging, Malingering, and Traumatic Brain Injury on Computerized Trail-Making Test Performance. PLoS ONE 10(6): e0124345.

13.  Egeland J, Langfjaeran T. Differentiating malingering from genuine cognitive dysfunction using the TrailMaking Test-ratio and Stroop Interference scores. Appl Neuropsychol. 2007; 14(2):113–9.

14.  Resnick PJ, Knoll J. Faking it. How to detect malingered psychosis. Curr Psychiatry. 2005;4(11):13-25.

15.  Reid WH. Law and Psychiatry “Malingering”. J Am Acad dermatol 2000;2(1):226-8.

16.  Andri A. Konsep Biopsikososial pada Keluhan Psikosomatik. J Indon Med Assoc. 2011;61:375-9.

17.  Hadjam MNR. Peranan Kepribadian dan Stres Kehidupan terhadap Gangguan Somatisasi. J Psikologi UGM. 2003;30(1):36-56.

18.  Hanafi SP, Dewi KS, Setyawan I. Hubungan Antara Self Regulated Learning Dengan Gejala Gangguan Somatisasi Pada Mahasiswa Skripsi Fakultas Psikologi Universitas Diponegoro Semarang. Empati. 2013;2(3):1-9.

19.  Hidayat D. Pelayanan Kesehatan Jiwa dalam Praktik Umum. J Kedokteran Meditek. 2008.4(1):2-7.

20.  Hidayati N. Bermain Khayal untuk Mengembangkan Dimensi Sosioemosi Anak-Anak Prasekolah. J Insan Med Psikologi. 2012.2(3):34-6.

21.  Sadock, Benjamin J.; Sadock, Virginia A. Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th Edition. p. 2243-52.