DIABETES DAN PENYAKIT KARDIOVASKULAR

BAB 29

DIABETES DAN PENYAKIT KARDIOVASKULAR

Kan Liu

PENDAHULUAN

Diabetes melitus mempengaruhi lebih dari 10% populasi penduduk Amerika Serikat dan prevalensinya meningkat pada populasi usia lanjut dan berkembang lebih obes. Penyakit ini mengklaim fraksi yang tidak proporsional dari biaya kesehatan, sebagai hasil tidak hanya biaya yang melibatkan perawatan diabetes itu sendiri tapi juga mereka yang telibat dalam merawat komplikasi dari penyakit ini. Komplikasi kardiovaskular merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas yang berhubungan. Bab ini fokus pada  pathogenesis , manifestasi klinis , dan manajemen  dari penyakit  kardiovaskular yang bervariasi termasuk penyakit janjtung koroner (CHD) dan gagal jantung  kongestif (CHF) sekaligus  juga strategi pengurangan risiko jantung pada pasien diabetik.

Untuk download file microsoft word klik link berikut: Diabetes dan Penyakit Kardiovaskular Microsoft Word.
Bila masih bingung cara download file, baca petunjuk download berikut: Download File di MediaFire.

PENYAKIT JANTUNG KORONER PADA DIABETES

Pengenalan

Dibandingkan dengan non diabetik, pasien diabetic mempunyai prevalensi CHD yang lebih tinggi, angka lebih tinggi dari infark miokard,  beban iskemik, yang lebih besar, dan hasil post-MI dan long-term survival  yang lebih jelek. Risiko jantung pada individu diabetik 2 sampai 4 kali lebih besar dari pada mereka yang non-diabetik. Diabetes dipertimbangkan oleh National Cholesterol Education Program/Adult Treatment Panel III (NCEP/ATP III) guidelines menjadi risiko ekuivalen penyakit arteri koroner (CAD).

Penyebab

Patofisiologi

Mekanisme multiple telah diajukan yang bertanggungjawab untuk peningkatan risiko CAD pada pasien diabetik, termasuk disfungsi endotelial dan enhanced thrombosis development. Ateroma koroner dari pasien diabetic terdiri dari jaringan yang lebih kaya lemak dan infiltrasi makrofag, yang meningkatkan risiko rupture plak dan selanjunya perkembangan thrombosis juga terdapat agresi platelet yang lebih tinggi dan aktivasi  bersama dengan perkembangan kolateral koroner yang  jelek.

 

Presentasi

Presentasi Klinis

Keparahan klinis  MI akut pada diabetic sering besar  daripada non-diabetik meskipun dengan ukuran infark dan fraksi ejeksi (EF) ventrikel kiri yang mirip. Edema pulmonal akut  akibat CHF terjadi lebih sering pada penyakit  jantung diabetic, seperti juga aritmia akibat heteogenitas regional pada innervasi simpatetik dan instabilitas elektis miokardial. Pasien diabetic juga memilki risiko lebih tinggi dari komplikasi non-jantung  lain, seperti gagal ginjal.  

Gejala

Diabetik cenderung memiliki blunred appreciation dari nyeri iskemik, yang dapat menghasilkan gejala angina atipikal, silent ischemia, atau bahkan silent infarction denervasi otonom akibat neuropati diabetic mungkin menjadi mekanisme yang mendasari.

Manajemen

Diagnosis

Guideline saa ini dari American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) tudak mengarahkan diagnosis dan utilitas prognostik dari tes EKG latihan yang spesifik pada pasien diabetik dengan:

·         Gejala jantung tipikal atau atipikal

·         EKG istirahat menyarankan iskemia atau infark

·         Penyakit arterial oklusif karotid atau periferal

·         Sedentary lifestyle dan usia ≥35 tahun dengan rencana memulai program latihan berat

·         Dua atau lebih faktor risiko tambahan pada diabetes:

Ø  Kolesterol total ≥240 mg/dL

Ø  Kolesterol LDL ≥160 mg/dL

Ø  Kolesterol HDL ≤35 mg/dL

Ø  Tekanan darah ≥140/90 mmHg

Ø  Merokok

Ø  Riwayat keluarga CAD prematur

Ø  Mikroalbuminuria

Tes Diagnostik

Untuk deskripsi modalitas tes stress diagnostik, lihat Bab 3. Seperti yang berlaku pada pasien diabetik, beberapa poin berharga untuk disebutkan:

• Sensitivitas dan spesifisitas diagnostik dari tes EKG latihan mirip untuk pasien diabetik dan non-diabetik.
•  Imaging perfusi miokardial memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi pada populasi ini dibandingkan dengan EKG latihan saja.
• Pasien diabetik dengan EKG stress normal mungkin memiliki risiko yang lebih besar untuk kejadian kardiovaskular selanjutnya daripada pasien non-diabetik, khususnya diatas 2 tahun.
• Kalsifikasi koroner yang lebih ekstensif pada diabetik dapat menghalangi interpretasi keparahan stenosis koroner pada CT angiografi.

Terapi Sindrom Koroner Akut

• Infark miokard elevasi segmen-ST (STEMI): seperti pada non-diabetik, pasien diabetik dengan STEMI harus menerima reperfusi koroner segera baik dengan PCI atau terapi trombolitik jika tidak terdapat kontraindikasi.
• Angina tidak stabil (UA)/non-STEMI (NSTEMI): seperti pada non-diabetik, pasien diabetik dengan UA/NSTEMI harus dipertimbangkan sebagai kandidat untuk terapi invasif awal diikuti dengan revaskularisasi jika tepat.
• Terapi medis: Terapi medis pada keadaan sindrom koroner akut (ACS) mirip dengan yang non-diabetik (lihat Bab 8). Seperti non-diabetik, pasien diabetik harus diberikan agen antiplatelet [aspirin(ASA), clopidogrel, dan glikoprotein (GP) IIb/IIIa inhibitor], antikoagulasi, juga ACE inhibitor dan ARB. Poin yang harus diperhatikan pada pasien diabetik yaitu:

Ø  Beta blocker dulunya kurang disukai, tapi keseluruhan benefit telah ditemukan paling tidak sama atau bahkan lebih daripada yang terlihat pada pasien non-diabetik.

Ø  Antagonis aldosteron memiliki indikasi kelas I untuk pasien diabetik setelah MI akut, pada keadaan:

§  Fraksi ejeksi ventrikel kiri (LVEF) ≤40%

§  Menerima ACE inhibitor

§  Kreatinin serum ≤2.5 mg/dL (pria) atau ≤2.0 mg/dL (wanita)

§  Potassium serum ≤5.0 meq/L

Ø  Target tekanan darah harus <130/80 untuk pasien diabetik.

Ø  Kontrol glikemik sangat penting. Baik diabetik dan non-diabetik yang memiliki MI akut akan sangat diuntungkan dari kontrol glukosa darah yang ketat. Guideline 2004 untuk kontrol sistemik pada STEMI (yang juga berlaku untuk NSTEMI) yaitu:

§  Rekomendasi kelas I: infus insulin untuk menormalisasi glukosa darah pada pasien dengan complicated course tanpa melihat apakah pasien memiliki diagnosis diabetes.

§  Rekomendasi kelas IIa: infus insulin pada seluruh pasien MI dengan hiperglikemia.

§  Kontrol glikemik ketat harus diperlihata setelah dipulangkan dengan target HbA1c <7% (lihat “Pengurangan Faktor Risiko Jantung pada Diabetes” dibawah).

Ø  Untuk detailnya mengenai revaskularisasi, lihat Bab 8 dan 9.

Komplikasi

Pasien diabetik sangat cenderung mengalami komplikasi yang berhubungan dengan MI, termasuk angina postinfark dan gagal jantung.

Topik Spesial

Terapi Revaskularisasi untuk Angina Stabil pada Pasien Diabetes. Tidak seperti pasien diabetik dengan ACS, strategi revaskularisasi untuk pasien diabetik dengan angina stabil masih kontroversial. Pada pasien diabetik dengan CHD stabil, terdapat peredaan hasil diantara mereka yang menerima revaskularisasi koroner dan mereka yang awalnya menerima manajemen medis intensif? The Bypass Angioplasty Revascularization Invenstigation 2 Diabetes (BARI 2D) merupakan trial klinis yang sedang berlangsung untuk mengarahkan isu ini. Berdasarkan BARI dan ARTS I trial dan meta-analisis selanjutnya, coronary artery bypass grafting (CABG) telah sejak dulu lebih diutamakan ke PCI pada pasien diabetes dengan penyakit multivessel. Meski begitu, rekomendasi ini dibuat sebelum ketersediaan drug-eluting stents.

GAGAL JANTUNG PADA DIABETES

Pengenalan

Diabetes mempengaruhi struktur jantung dan fungsi independen tekanan darah atau CHD. Lebih dari 30 tahun lalu, Rubbler et al. memperkenalkan istilah “kardiomiopati diabetik”, berdasarkan temuan postmortem. Insiden yang lebih tinggi gagal jantung pada pasien diabetes telah dianggap berasal dari kelainan subklinis yang telah ada dari fungsi ventikular kiri.

Pada keadaan terdapat diabetes, risiko gagal jantung 2.4 kali lebih tingi pada laki-laki dan 5 kali lebih tinggi pada perempuan. Diabetes memprediksi gagal jantung independen dengan hipertensi atau CHD yang koeksis. Setiap peningkatan HbA1c berhubungan dengan peningkatan risiko 8% dari gagal jantung. Insidensi gagal jantung setelah revaskularisasi dengan PCI atau CABG juga lebih besar pada diabetik.

Penyebab

Patofisiologi

Secara kasar, jantung diabetik (Gambar 29-1) memiliki peningkatan massa ventrikular kiri, ketebalan dinding, dan kekakuan arteri. Perubahan patologi mikroskopik termasuk fibrosis miokardial, infiltrasi interstitium dengan material periodic acid-Schiff-positive, dan perubahan pada myocardial capillary basement membrane. Pada studi autopsi, skor katekolamin miokardial telah kosong pada pasien diabetik yang dapat mengganggu fungsi jantung sistolik dan diastolik. Sehingga, neuropati otonom dapat sebagian berkonstribusi pada perkembangan disfungsi ventrikel kiri pada keadaan diabetes. Defisiensi insulin atau resistence impairs glucose availability dari miosit jantung, menghasilkan perubahan dari metabolisme glukosa menjadi asam lemak. Patologi mikrosirkulasi koroner berpadan pada perkembangan kardiomiopati diabetik. Nitrit oksida terganggu dan fungsi vascular endothelial growth factor (VEGF) berkonstribusi pada defek ini.

Gambar 29-1. Hubungan secara hipotesis perubahan metabolik fungsi jantung pada diabetes.

Presentasi

Presentasi Klinis

Presentasi klinis pasien kardiomiopati diabetik mirip dengan kardiomiopati jenis lainnya. Manifestasi klinis baik dari disfungsi sistolik atau diastolik telah ditemukan pada 27% sampai 70% pasien diabetik asimptomatik, berdasarkan beberapa studi. Studi multipel mengindikasikan bahwa level mikroalbuminuria urin proporsional sampai pada derajat disfungsi diastolik jantung pada pasien diabetik. Pada pandangan ini, adanya mikroalbuminuria urin mengharuskan pemeriksaan ekokardiografi dengan evaluasi pulsed-wave Doppler, bahkan pada pasien diabetik asimptomatik.

Manajemen

Terapi

Kontrol glikemik sangat penting pada pasien diabetes untuk mencegah perkembangan dari disfungsi diastolik dini menjadi gagal jantung yang jelas. Terapi ACE inhibitor harus diberikan tanpa melihat derajat disfungsi ventrikular kiri untuk menurunkan hipertrifu ventrikel kiri dan fibrosis miokardial, mencegah remodeling miokardial, memperbaiki fungsi endotel, dan menurunkan resistensi insulin. Jika ACE inhibitor tidak dapat ditoleransi, ARB dapat digunakan sebagai terapi alternatif. Beta blocker harus diutilisasi, sejak kriteria diagnostik yang barumempertimbangkan adanya diabetes sebagai gagal jantung stadium 1. Beta blocker mencegah proses remodeling dan memindahkan metabolisme miokard dari asam lemak menjadi glukosa, yang dapat mereduksi lipotoksisitas pada miosit jantung. Thiazolidinediones menurunkan konten asam lemak miokard dan metabolik toksiknya dan juga memperbaiki fungsi ventrikular. Meski begitu, thiazolidinediones dapat menyebabkan retensi cairan dan kontraindikasi pada NHYA kelas fungsional III atau IV gagal jantung. Perhatian saat ini mengenai roziglitazone menyarankan harus hati-hati ketika digunakan pada pasien dengan CAD atau CHF signifikan. Antagonis aldosteron memiliki efek antifibrotik pada perkembangan kardiomiopati. Meskipun begitu, tidak ada data yang tersedia spesifik mengenai penggunaanya pada terapi kardiomiopati diabetes. Diabetes dianggap sebagai konraindikasi relatif untuk transplantasi jantung. Pasien dengan komorbiditas diabetik multipel mungkin memiliki hasil yang lebih baik ketika diterapi dengan terapi lainnya, seperti alat bantu mekanis. Meskipun begitu, diabetes jangan menjadi sebuah prioritas dikeluarkan dari pertimbangan untuk transplantasi, khususnya jika mereka bebas dari komplikasi diabetik signifikan.

PENGURANGAN FAKTOR RISIKO JANTUNG PADA DIABETES

Pengenalan

Sejumlah faktor risiko yang dapat dimodifikasi untuk CHD dan gagal jantung pada pasien diabetik telah diidentifikasi. Ini termasuk obesitas, hipertensi, dislipidemia, dan merokok. Terdapat bukti berarti yang mengindikasikan pengurangan substansial pada mortalitas kardiovaskular dapat dicapai dengan pengurangan risiko jantung multifaktorial.

Manajemen

Aspirin

Terapi aspirin harian berguna pada pasien diabetik dengan CAD. Meski begitu tidak terdapat penelitian yang tidak acak tersedia mengenai pencegahan primer pada populasi diabetes.

Kontrol Tekanan Darah

The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) menyarankan bahwa setiap pengurangan 10 mmHg tekanan sistolik rata-rata berhubungan dengan pengurangan 12% risiko komplikasi diabetik. Target tekanan darah untuk pasien diabetik yaitu ≤130/80 mmHg. Nilai yang lebih rendah mungkin menguntungkan pada pasien dengan nefropati diabetik. Kombinasi terapi dengan ACE inhibitor/ARB dan beta blocker sering dibutuhkan pada pasien dengan hipertensi dan diabetes.

Kontrol Lipid Serum

Skrining untuk kelainan lipid harus dilakukan paling tidak setahun pada pasien diabetik dan lebih sering jika dibutuhkan. Penggunaan statin direkomendasikan untuk pencegahan sekunder pada semua pasien diabetik dengan penyakit kardiovaskular, dengan target kolesterol LDL <70 mg/dL. ADA merekomendasikan kolesterol LDL <100 mg/dL sebagai target primer untuk semua pasien diabetes meski pada absennya CHD yang diketahui. Terapi statin harus dimulai pada pasien usia >40 tahun tanpa penyakit kardiovaskular yang jelas untuk mencapai penurunan kolesterol LDL 30% sampai 40%, tanpa melihat baseline level kolesterol LDL. Kolesterol non-HDL muncul khususnya sebagai prediktor kuat CHD baik pada pria dan wanita dengan diabetes.

Kontrol Glikemik

Progresi komplikasi kardiovaskular berhubungan tidak hanya dengan durasi diabetes tapi juga dengan kontrol level glukosa. Kontrol glukosa yang jelek dan onset penyakit dibawah usia 20 tahun sering berhubungan dengan disfungsi organ target progresif, termasuk koroner, serebral, dan penyakit vaskular perifer. Kontrol glikemik yang ketat direkomendasikan baik bagi diabetes tipe 1 dan tipe 2 karena menunjukkan keuntungan dalam hal penyakit mikrovaskular. Pentingnya kontrol glukosa ketat untuk perlindungan melawan penyakit kardiovaskular telah ditentukan pada diabetes tipe 1. Meskipun begitu, hubungan yang mirip masih belum ditentukan untuk pada diabetes tipe 2. Rekomendasi ADA saat ini yaitu untuk mencapai target HbA1c <7%. Target yang lebih ketat dapat dipertimbangkan pada pasien individual. HbA1c harus dicek paling tidak dua kali setahun pada pasien dengan kontrol glikemik yang stabil dan empat kali setahun pada pasien dengan kontrol glikemik yang jelek.

Topik Spesial

CHD Sebelum Diabetes. Diabetes mungkin dapat pertama kali didiagnosis pada keadaan MI akut. Glukosa plasma puasa dan HbA1c harus rutin diukur selama hospitalisasi pada pasien non-diabetik dengan MI akut. Nilai yang meningkat tapi tidak memenuhi kriteria untuk diabetes (misalnya glukosa puasa terganggu atau toleransi glukosa terganggu) harus diulangi setelah dipulangkan untuk identifikasi mereka yang berada pada peningkatan risiko. Jika diagnosis telah dikonfirmasi, terapi glikemik harus dimulai sedini mungkin.

POIN KUNCI UNTUK DIINGAT

• Diabetes dianggap ekuivalen risiko CAD.
• Pasien diabetik memiliki angka MI yang lebih tinggi, beban iskemik yang lebih besar, dan lebih banyak silent symptoms, dan hasil post-MI dan long-term survival yang lebih jelek. 
• CABG telah secara tradisional diutamakan dari PCI pada pasien diabetik dengan penyakit multivessel, tapi ini dapat berubah dengan datangnya drug-eluting stents dan menunda hasil trial klinis yang saat ini sedang berjalan.
• Diabetes mempengaruhi struktur jantung dan fungsi independen dari tekanan darah atau CHD.
• Fungsi sistolik jantung abnormal sering ada pada stadium sangat awal bahkan pada pasien diabetik asimptomatik.
• Mikroalbuminuria urin proporsional sampai pada derajat disfungsi sistolik jantung pada pasien diabetik.
•  Pada absennya kontraindikasi, ACE inhibitor atau ARB harus digunakan pada pasien diabetes tanpa melihat derajat disfungsi ventrikularnya.
• Target kontrol tekanan darah pada pasien diabetes yaitu ≤130/80 mmHg dan bahkan lebih rendah pada pasien dengan nefropati diabetik.
• Target saat ini untuk kontrol glikemik yaitu untuk mencapai HbA1c <7%. Lebih banyak target keras/adekuat mungkin dibutuhkan.
• Kontrol lipid serum sangat penting pada pasien diabetes untuk reduksi risiko jantung.
• Target kolesterol LDL untuk pasien dengan CAD yaitu <70 mg/dL.

REFERENSI

Abaci A, Oguzhan A, Eryol NK, et al. Effect of diabetes mellitus on formation of coronary collateral vessels.  Circulation  1999;100(22):2219-2223.

Adler AI, Stratton IM, Neil HA, et al. Association of systolic blood pleasure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study.  BMJ  2000;321(7258):412-419.

Albers AR, Krichavsky MZ,Balady GJ. Stress testing in patiens with diabetes mellitus: diagnostic and prognostic value. Circulation  2006;113(4):583-592.

Antiplatelet Trialists Collaboration. Collaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy--- I: Prevention of death, myocardical infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patiens. BMJ 1994;308(6921):81-106.

Bell DSH, Use of beta blockers in patients with diabetes. Endocrinologist 200313:116-123.

Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) Trial Investigators. Am J Cardiol 2006;97(12A):9G-19G.

Camici PG, Crea . Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Med 2007;356(8):830-840.

Galderisi M. Diastolic dysfunction  and diabetic cardiomyopathy: evaluation by Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 2006;48(8):1548-1551.

Gundersen T, Kjekshus J. Timolol treatmentafter myocardial infarction in diabetic patients. Diabetes Care 1983;6(3):285-290.

Haffner SM,Letho S, Letho S, Ronnemaa T, et al. Mortality from coronary heart disease in subject with type 2 diabetes and in nondiabetic subject with and without prior  myocardial infarction.  N Engl J Med  1998;339(4):229-234.

Iribarren C, Karter Aj, Go AS, et al. Glycemic control and heart failure among adult patients with diabetes.  Circulations  2001;102(22):2668-2673.

Kambara N, Holycross BJ, Wung P, et al. Combined effect of low-dose oral spironolactone and captopril therapy and in a rat model of spontaneous hypertension and heart failure. J Cardiovasc Pharmacol  2003;41:830-837.

Kannel W, Hjortland M, Castelli W. Role of Diabetes in congestive heart failure. The Framingham Study. Am J Cardiol 1974;34:29.

Lu W,Restnick HE, Jablonski KA, Jones KL, et al. Non-HDL cholesterol  as a predictor of cardiovascular disease in type 2 diabetes: the strong heart study. Diabetes care  2003;26(1):16-23.

Mak KH, Topol EJ. Emerging concepts in the management of acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus.  J Am Coll Cardiol 2003:35(3): 563-568.

Marso S. The Handbook of Diabetes Mellitus and Cardiovascular Disase. London: Remedica; 2003.

McQueen MJ, Gerstein HC, Pogue J, et al. Reevaluation by high-performance liquid chromatography: clinical significance of microalbuminuria in individuals at high risk of cardiovascular disease in the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) study. Am J Kidney Dis  2006;48(6):889-896.

Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, et al. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005;353(25):2643-2653.

Porte D, Sherwin RS, Baron A, eds.  Ellenberg  and Rifkin’s Diabetes Mellitus, 6^th ed. New York: McGraw Hill; 2003.

Roffi M, Chew DP, Mukherjee D, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors reduce mortality in diabetic patients with non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes. Circulation 2001;104(23)2767-2771.

Rubler S, Dlugash J, Yuceoglu YZ. New type of cadiomyopathy associated with diabetic glomerulosclerosis. Am J Cardiol  1972;30:595.

Russo MJ, Chen JM, Hong K, et al. Survival after heart transplantation is not diminished among recipients with uncomplicated diabetes mellitus: an analysis of the United Network of Organ Sharing database. Circulation 2006;114:2280-2287.

Sobel BE, Schneider DJ, Medical Management of Diabetes and Heart Disease. New York: Marcel Dekker;2002.

Stevens MJ, Raffel DM, Allman KC, et al. Cardiac sympathetic dysinnervation in diabetes: implications for enhanced cardiovascular risk. Circulations 1998;98(10):961-968.

The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Invesigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. N Engl J Med 1996;335(4):217-225.

Third Report of the National Cholesteol Education Program (NCEP) Expert Panel on Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002;106:3143.

Wackers FJ, Young LH, Inzucchi SA, et al. Detection of silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetic subject: the DIAD study. Diabetes Care 2004;27:1954-1961.

Yudkin JS. How can we best prolog life? Benefits of coronary risk factor reducation in nondiabetic and diabetic subject. BMJ 1993;306(6888):1313-1318.

Zarich SW, Arbuckle BE, Cohen LR, et al. Diastolic abnormalities in young asymptomatic patients assessed by pulsed Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 1998;12(1):114-120.

Zhou Y-T, Graburn P, Karim A, et al. Lipotoxic heart disease in obese rats: implcationts for human obesity. Proc Natl Acad Sci USA 2000;97:1784-1789.

Zuanetti G, Latini R, Maggioni AP, et al. Effect of the ACE inhibitor lisinopril on mortality in diabetic patients with acute myocardial infarction: data from the GISSI-3 study. Circulation 1997;96(12):4239-4245.